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1、人类辅助生殖技术统计报表（1）填报单位： 省（市、自治区） 市（区） 中心（科）填报人 填报时间 通讯地址 邮政编码： 电话 E-mail 中心成立时间 年 月日 中心负责人 职称 ； 医生 名；技师 名；其他人员 专用场地 平方米不育患者基本情况时间类别2008年1月1日12月31日治疗总例数例* 治疗周期总数周期平均年龄岁平均不育年限年原发不育例%继发不育例%女方因素例(盆腔及输卵管因素子宫内膜异位症排卵障碍原因不明男方因素例()无精症少弱精症严重少弱精症畸精症原因不明双方因素注：治疗周期总数不包括复苏周期人类辅助生殖技术统计报表（2）用药及获卵情况时间类别2008年1月1日12月31日平
2、均使用Gn量支平均使用天数天平均获卵数个平均移植胚胎数个治疗结果时间类别2008年1月1日12月31日取消周期总数从用Gn开始未取卵未移植移植周期数妊娠周期妊娠率胚胎着床率流产周期流产率多胎妊娠多胎妊娠率其中三胎以上周期数三胎以上妊娠率异位妊娠数异位妊娠率其中宫内外妊娠数宫内外妊娠率冷冻周期数冷冻周期占移植周期比例复苏周期数复苏移植周期数复苏妊娠数复苏妊娠率注：妊娠周期包括宫内外妊娠、见孕囊或刮宫见绒毛，妊娠率=妊娠数/移植周期数胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数，流产率=流产数/妊娠数人类辅助生殖技术统计报表（3）妊娠随访时间类别2008年1月1日12月31日随访率分娩率新鲜周期冻融胚胎
3、移植活胎分娩数活胎分娩率死胎分娩数死胎分娩率活胎儿数男女活单胎分娩数活单胎分娩率活多胎分娩数活多胎分娩率胎儿畸形总数胎儿畸形率畸形的种类注：新鲜周期分娩率=新鲜胚胎移植分娩数妊娠28周以后，包括死产和死胎/新鲜胚胎移植周期数不包括复苏的，冻融胚胎移植分娩率=新鲜胚胎移植分娩数妊娠28周以后，包括死产和死胎/冻融胚胎移植周期数，活胎分娩率=活胎的分娩数/总分娩数，死胎分娩率=死胎的分娩数/总分娩数，活单胎分娩率=活单胎的分娩数/总分娩数，活多胎分娩率=活多胎的分娩数/总分娩数，胎儿畸形总数包括流产的和分娩的畸形胎儿，胎儿畸形率=胎儿畸形总数/胎儿总数。人类辅助生殖技术统计报表（4）并发症发生情况
4、时间 并发症 计数2008年1月1日12月31日例例例卵巢过度刺激综合征（OHSS）中重度术后出血（300ml）术后盆腔感染其他总 计 以上各项分母均为取卵周期数各项人类辅助生殖技术胎儿分娩情况时间 技术 性别2008年1月1日12月31日男女畸胎男女畸胎AI夫精供精IVFICSIPGD冻融胚胎移植供卵供胚代孕其他总计人类辅助生殖技术统计报表（5）实验室部分时间类别2008年1月1日12月31日IVF周期数ICSI周期数PESA/TESA周期数（ICSI）PGD周期数IVFICSIIVM周期数（ICSI）赠卵周期数IVFICSIIVF受精率ICSI受精率卵裂率各周期数的统计不得重复，IVF受精率=(2PN+1PN+多PN+晚期卵裂)/获卵数，ICSI受精率=(2PN+1PN+多PN)/ M卵子数 /
