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1、附表1创建安全文明示范工程申请表工程名称工程量 （万元） 面积（）层数施工许可证编号工程地址工程基本情况简述：创建单位自评意见： （盖章） 年 月 日建设单位意见：（盖章） 年 月 日监理单位意见：（盖章） 年 月 日市州建设行政主管部门（建设工程安全生产监督机构）意见：（盖章） 年 月 日本表一式三份，市州建设行政主管部门（工程安全监督机构）、施工单位各一份；另一份当该项目报“示范工程”时作为附件上报。附表2创建湖南省安全文明示范工程检查评分表（创建申报）工程名称 施工单位一保 证 项 目检查情况1、申报条件符合本办法第五条规定。2、工程项目按建筑施工企业施工安全质量标准化工作导则规定，制定
2、项目安全生产规章制度。3、明确分包单位的安全生产责任。4、现场专职安全管理人员实际配备符合规定要求。5、施工组织设计、专项施工方案按规定审批。6、公示项目重大危险源名录；编制重大危险源控制措施，且具有针对性。7、按照规定建立农民工学校并备案。二检 查 项 目扣 分文 明 施 工（50）1、施工现场实行封闭围挡作业，围挡材料和高度符合要求，且牢固、稳定、整洁、美观。2、施工场外无材料堆放，施工场内清洁，卫生、无污泥积水。3、施工现场进出口设立大门、门卫、“五牌一图”，并编制门卫制度，进入施工场地佩戴工作牌。4、施工区域内各种安全警示标志按规定设置，做到整洁、齐全、醒目；设置宣传栏，读报栏等宣传设
3、施。5、施工现场主要道路、材料堆放和加工场所、脚手架下等主要场地的地面硬化。建筑主体周边铺设砼道路，形成环状。道路保证通畅整洁，坚实平坦。场内未硬化处理的地方采取绿化、覆盖或其它措施。6、现场采取有组织给排水，工地无积水现象，有防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施。7、建筑材料、构件、料具按总平面图堆放，料堆挂名称、品种、规格等标牌。8、建筑垃圾集中堆放，机械设备摆放有序，物料堆码整齐；易燃易爆品按规定分类存放。现场做到工完场地清。9、施工作业区与办公、生活区分开设置。10、施工工地办公室布置宽敞、明亮、整齐、美观。室内办公用品摆放有序，整洁卫生。11、工地宿舍地面硬化，宿舍做到
4、通风明亮，保暖隔热。床铺做到一人一铺并保证每人居住面积大于2平米，生活用品摆放整洁，宿舍内外环境卫生、安全有专人管理。12、根据工地情况制定消防措施制度，灭火器材配置合理，有消防水源（高层建筑）或满足消防要求。13、食堂整洁卫生，有相应卫生负责制度，食堂内墙面、灶台、案板等贴白色釉面砖，安装纱门纱窗，建立定期消毒制度，保证食堂良好通风；食堂办理卫生证，工作人员持有效健康证。14、采用水冲式厕所，其墙面抹灰刷白或贴瓷砖，蹲位墙面贴釉面砖；有专人管理，定期打扫卫生。15、按施工人数比例设立淋浴室，数量、位置、卫生均满足实际使用要求。16、生活垃圾及时清理，有专人管理。17、现场有急救措施和急救器材
5、，配置保健医药箱，配备经培训的急救人员。18、在工地出入口设置运输车冲洗装置，冲洗车辆，未污染城市道路。19、48小时内不能外运的渣土和余土进行覆盖；有防扬尘措施。20、夜间施工不超过当地规定时间，特殊情况经过当地相关管理部门批准，提前公示附近居民，做到不扰居民；高温天气按规定执行午休令。小计安 全 生 产（50）1、深度超过2米的基坑临边防护设施搭设符合规定要求。2、基坑内设置有效的排水设施系统，坡顶进行硬化处理，并有排水措施。3、坑边堆置土方或材料（包括沿土方边缘移动运输工具和机械）与坑边缘的距离大于，弃土堆高不超过。4、基坑设置符合规定要求的员工上下专用通道。5、交叉作业，多层作业上下设
6、置隔离层，垂直运输作业及设备按照相应的规范规定进行检查。6、施工现场人员按规定佩带安全帽、安全带，安全防护用品质量符合国家标准要求。7、预留洞口、坑井的防护做到牢固、严密、及时，防护设施定型化、工具化。8、通道口以及塔吊回转半径内的加工区域设置双层防护棚，防护棚牢固、严密，符合规定要求。9、施工现场及毗邻区域内原有地下电力管线及外电线路按规定要求进行防护，并有明显的警示标志10、接地与接零保护系统采用TNS接零保护系统，保护零线与工作零线未混接；垂直运输机械、脚手架等防雷接地牢固可靠。11、配电线路线缆拖地明敷时采取穿金属管保护，埋地暗敷时埋深不少于以上。12、现场照明满足施工及安全生产需要，
7、潮湿场所和手持照明灯具采用规定的安全电压。13、配电箱、开关箱符合“三级配电两级漏电保护”、“一级一闸一漏一箱”的要求；箱内电器装置配置符合规范要求；配电箱使用铁制箱，有门、上锁，防水防尘等措施到位。14、保护接零可靠、漏电保护器动作灵敏；传动部位的防护设施到位；无人操作时开关箱断电上锁；开关箱与施工机具的距离未超过3米。15、钢筋机械钢筋冷拉作业区及对焊作业区有防护措施。16、气瓶间距大于5米，与明火距离大于10米；使用氧气瓶安装了减压阀；气瓶色标符合规定要求，乙炔瓶使用和存放时未平放。小计得 分注：1、基准分100分，每发现一处不符合规范要求的扣1分。 2、施工企业建立了安全标准并在项目上
8、严格实施的，可加10分 检查人员： 时间：附表3创建湖南省安全文明示范工程检查评分表（基础施工阶段）工程名称 施工单位一保 证 项 目检查情况1、严格按照制定的检查考核制度对分包单位以及项目管理人员和施工班组安全生产进行检查和考核。2、项目负责人、项目专职安全员按照建筑施工企业施工安全质量标准化工作导则规定要求履行安全生产管理职责。3、危险性较大的分部分项工程开工前通过开工安全条件审查。4、按照编制的控制措施实施项目重大危险源的控制，并及时确认及录入新增的重大危险源。5、按照经审批的施工方案进行施工。6、现场安全文明施工按照企业编制的或现行通用的标准图集实施。7、进场人员“三级”教育、安全技术
9、交底以及班前安全活动符合规定要求。8、塔吊安装运行符合规定要求，并按规定办理验收、交接手续。9、支模架搭设符合规定要求，并按规定办理验收、交接手续。二检 查 项 目扣 分文 明 施 工 1、施工现场实行封闭围挡作业，围挡材料和高度符合要求，且牢固、稳定、整洁、美观。2、施工场外无材料堆放，施工场内清洁，卫生、无污泥积水。3、施工现场进出口设立大门、门卫、“五牌一图”，并编制门卫制度，进入施工场地佩戴工作牌。4、施工区域内各种安全警示标志按规定设置，做到整洁、齐全、醒目；设置宣传栏，读报栏等宣传设施。5、施工现场主要道路、材料堆放和加工场所、脚手架下等主要场地的地面硬化。建筑主体周边铺设砼道路，
10、形成环状。道路保证通畅整洁，坚实平坦。场内未硬化处理的地方采取绿化、覆盖或其它措施。6、现场采取有组织给排水，工地无积水现象，有防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施。7、建筑材料、构件、料具按总平面图堆放，料堆挂名称、品种、规格等标牌。8、建筑垃圾集中堆放，机械设备摆放有序，物料堆码整齐；易燃易爆品按规定分类存放。现场做到工完场地清。9、施工作业区与办公、生活区分开设置。10、施工工地办公室布置宽敞、明亮、整齐、美观。室内办公用品摆放有序，整洁卫生。11、工地宿舍地面硬化，宿舍做到通风明亮，保暖隔热。床铺做到一人一铺并保证每人居住面积大于2平米，生活用品摆放整洁，宿舍内外环境卫生
11、、安全有专人管理。12、根据工地情况制定消防措施制度，灭火器材配置合理，有消防水源（高层建筑）或满足消防要求。13、食堂整洁卫生，有相应卫生负责制度，食堂内墙面、灶台、案板等贴白色釉面砖，安装纱门纱窗，建立定期消毒制度，保证食堂良好通风；食堂办理卫生证，工作人员持有效健康证。14、采用水冲式厕所，其墙面抹灰刷白或贴瓷砖，蹲位墙面贴釉面砖；有专人管理，定期打扫卫生。15、按施工人数比例设立淋浴室，数量、位置、卫生均满足实际使用要求。16、生活垃圾及时清理，有专人管理。17、现场有急救措施和急救器材，配置保健医药箱，配备经培训的急救人员。18、在工地出入口设置运输车冲洗装置，冲洗车辆，未污染城市道
12、路。19、48小时内不能外运的渣土和余土进行覆盖；有防扬尘措施。20、夜间施工不超过当地规定时间，特殊情况经过当地相关管理部门批准，提前公示附近居民，做到不扰居民；高温天气按规定执行午休令。小计安 全 生 产1、深度超过2米的基坑临边防护设施搭设符合规定要求。2、基坑内设置有效的排水设施系统，坡顶进行硬化处理，并有排水措施。3、坑边堆置土方或材料（包括沿土方边缘移动运输工具和机械）与坑边缘的距离大于，弃土堆高不超过。4、基坑设置符合规定要求的员工上下专用通道。5、交叉作业，多层作业上下设置隔离层，垂直运输作业及设备按照相应的规范规定进行检查。6、施工现场人员按规定佩带安全帽、安全带，安全防护用
13、品质量符合国家标准要求。7、预留洞口、坑井的防护做到牢固、严密、及时，防护设施定型化、工具化。8、通道口以及塔吊回转半径内的加工区、办公区搭设符合规定要求的双层防护棚，防护棚牢固、严密。9、施工现场及毗邻区域内原有地下电力管线及外电线路按规定要求进行防护，并有明显的警示标志10、接地与接零保护系统采用TNS接零保护系统，保护零线与工作零线未混接；垂直运输机械、脚手架等防雷接地牢固可靠。11、配电线路线缆拖地明敷时采取穿金属管保护，埋地暗敷时埋深不少于以上。12、现场照明满足施工及安全生产需要，潮湿场所和手持照明灯具采用规定的安全电压。13、配电箱、开关箱符合“三级配电两级漏电保护”、“一级一闸一漏一箱”的要求；箱内电器装置配置符合规范要求；配电箱使用铁制箱，有门、上锁，防水防尘等措施到位。14、保护接零可靠、漏电保护器动作灵敏；传动部位的防护设施到位；无人操作时开关箱断电上锁；开关箱与施工机具的距离未超过3米。15、各种机械按照规定要求定期保养维修。16、钢筋机械钢筋冷拉作业区及对焊作业区防护措施符合规定要求。17、气瓶间距大于5米，与明火距离大于10米；使用氧气瓶安装了减压阀；气瓶色标符合规定要求，乙炔瓶使用和存放时未平放。
