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福建省*医院病历记录单姓名：科别：床号：住院号:溶栓治疗知情同意书姓名性别年龄床号电话临床诊断适应症治疗中、后 可能出现的 并发症和医 疗意外1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；4、血栓性脉管炎反复发作。院方医 疗声明 和患方 意见医务人员将严格按照医疗工作制度 性，治疗中和治疗后可能出现以上情况及操作常规进行治疗，但由于疾病本二 ，有时难以避免。轻者给患者带来痛二 会尽力救治，但经救治后即使出现残J 何责任。若患者或家属及单位同意治3 位不得以任何经济或责任等理由与院:发症及医疗意外，医生已向我们详细1 重考虑，同意手术，出现上述情况后;身的特殊性和复杂苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院 将按规定收取医疗费用，医院不承担任 现上述情况后果自负，患者或家属及单 治疗，医院决不勉强。有关治疗中和治疗后可能发生的并 及单位完全理解，由于病情需要，经慎爰或死亡，院方仍疗签字后，一旦出方纠缠。如不同意阐明，家属或患者果自负，签字为证。患者关系 人签名与患者关系日期谈话医师主治医师科主任备注谈话日期:年 月 日
