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1、 一 建设工程质量安全监视备案申报表监视备案号：建设工程质量安全监视备案申报表工程名称：建设单位：盖章(申报单位)申报日期：市新北区建设工程质量安全监视站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监视注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监视注册手续。3、办理质量安全监视注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。5、质量安全监视站审查建设单位提供的质量安全监视注册备案资料，符合条件
2、的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。6、质量安全监视站办理工程质量安全监视注册备案后5日发出建设工程质量安全监视通知书。二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监视注册备案资料的真实性、有效性与是否具备质量安全监视注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程。3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、局部框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结
3、构等。4、地基类型为：天然地基、深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩复合地基等。5、根底类型为：桩根底、条基、整板根底、独立根底、箱型根底等。6、办理监视手续时工程形象进度为：未开工、桩基、根底、主体、装饰装修、已竣工等。7、办理监视手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的情况一栏中写清楚。8、“建设各方责任主体根本情况登记表要认真、准确、清楚地填写。“施工单位栏假设有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；假设无总包单位，应填写各承包单位。9、施工单位的专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。专职安全员安全生产考核合格证需提供原件与复印件，安
4、全证书应与招投标时证书号一致。 1-1 建设工程质量安全监视备案申请书市新北区建设工程质量安全监视站：今有我单位建设的工程，按照建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理方法、建筑工程安全生产监视管理工作导那么等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程质量安全监视备案手续。序号申报资料证书合同号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络与安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分局部项工程清单和安全管理措施8工
5、程项目安全生产事故应急救援预案9建筑施工人员意外伤害保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11岩土工程勘察与施工图设计文件审查报告和批准书12经鉴证的监理合同或中标通知书13其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位盖章：联系： 年 月 日1-2 工程概况与建设各方责任主体根本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标1、建筑工程；2、设备安装；3、装饰装修工程；4、市政；5、其它1、新建；2、扩建；3、改建；4、其它1、政府投资项目；2、非政府投资项目；3、外资项目；4、其它1、办公；2、住宅；3、厂房；4、其它合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2人防面积 m2
6、地基类型工程造价 万元办理监视手续时工程形象进度安监费 元建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系现场负责人联系勘 察 单 位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系项目负责人联系技术负责人资格等级书号设 计 单 位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系项目负责人联系建 筑 师姓 名结构工程师姓 名资格等级资格等级监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目总监姓 名联系书号总监代表姓 名联系书号监 理工程师姓 名姓 名书号书号监 理工程师姓 名姓 名书号书号监 理工程师姓 名姓 名书号书号施工总承包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证
7、编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系资格等级与证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系资格等级与证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称
8、地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量12345我单位承诺所报送的工程安全监视备案资料真实有效。建设单位公章 年 月 日意 见施工单位盖章年 月 日意 见监理单位盖章年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：序号审 查 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并
9、按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况与布置方案8施工现场“三通一平、“施工标牌等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人： 建设单位公章 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监视备案的附件材料。
10、1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位章 年 月 日总监理工程师签字：监理单位章 年 月 日项目负责人签字：建设单位章 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场平实、物料整齐、文明有序的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境与地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以与噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场与毗邻区域地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位章 年 月 日见证方负责人签字：监理单位章 年 月 日接收方负责人签字：施工单位章 年 月 日可另附页 / 1-6 危险性较大的分局
