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学生健康状况监测记录表 学校名称： 年级： 班级：12345记录时间（XXXX年X 月X 日）你本人是否有以下症状：发热(体温37.3)咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状你本人的体温（）家庭成员中是否有人有以下症状：发热(体温37.3)咳嗽嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述症状监护人签字 学生姓名：性别： 年龄： 监护人电话： 说明：1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录，每人一表；2. 项目 2、4 填序号，项目 3 填写实测体温；3. 健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。- 31 -
