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1、醫療輔具評估報告醫療輔具項目名稱：雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）、單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）、氧氣製造機1. 姓名： 2. 性別：男 女3. 身分證字號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓7. 障礙證明類別：無 有7-1 是否領有身心障礙手冊/證明：無 有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： 肢體障礙：上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢 視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙 聲音或語言機能障礙 智能障礙 重要器官失去功能
2、顏面損傷者 植物人 失智症 自閉症 慢性病患者 頑性(難治型)癲癇症 多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_ 經中央衛生主管機關認定，因罕疾病而致身心功能障礙 其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：染色體常 先天代謝常 其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： 經系統構造及、心智功能 眼、耳及相關構造與感官功能 涉及聲音與言語構造及其功能 循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 泌尿與生殖系統相關構造及其功能 經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 皮膚與相關構造及其功能 8.障礙等級：輕度 中度 重度 極重度 9.居住情況：獨居 與親友同住
3、 安置機構： 其他： 10.聯絡人姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 行動電話：一、 基本資料二、 使用評估1.請求評估需求（評估所需器材）非侵襲性雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）：請填寫第2,3項非侵襲性單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）：請填寫第4項氧氣製造機：請填寫第5項2. 非侵襲性雙相陽壓呼吸器使用原因評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）：呼吸衰竭 未補償之高碳酸血症 低血氧 其他低血氧之臨床徵象肺部塌陷 呼吸肌肉無力 肺功能報告FVC _FEV1_ FEV1/FVC_ 困難脫離呼吸器 連續使用機械通氣天數 _天 不穩定的中樞呼吸驅動力 日間清醒時PaCO245mmHg (慢
4、性阻塞性肺疾PaCO250mmHg)且睡眠中至少連續五分鐘SpO2 90% 或夜間三分之以上睡眠時間 SpO290%3. 呼吸系統評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）：評估日期：民國_年_月_日身體評估身高 公分 體重 公斤 初次使用呼吸器前動脈血氣體分析抽取時間： (年/月/日) 動脈血抽取之氧氣濃度：_酸鹼值(pH) 動脈二氧化碳分壓(PaCO2) _ mmHg動脈氣分壓(PaO2) _ mmHg, 碳酸氫根離子濃度(HCO3-) mmol/L動脈氧氣飽和濃度(SaO2) %動脈血氣體分析無 有，請繼續填寫以下欄位抽取時間： (年/月/日)動脈血抽取之機械通氣模式設定及氧氣濃度侵襲性正
5、壓呼吸器 (模式：_ 氧氣濃度：_)非侵襲性正壓呼吸器 (模式：_ 氧氣濃度：_)酸鹼值(pH) 動脈二氧化碳分壓(PaCO2) _ mmHg 動脈氣分壓(PaO2) _ mmHg, 碳酸氫根離子濃度(HCO3-) mmol/L動脈氧氣飽和濃度(SaO2) %理學檢查呼吸音：正常 囉音喘鳴音 呼吸音減弱 其他 呼吸型態：正常呼吸 淺快 深快使用頸部呼吸輔助肌 異常胸腹運動 其他： 咳嗽能力： 功能良好 功能不佳 無咳嗽功能痰液清除方式：自咳 需協助抽吸 4. 非侵襲性單相陽壓呼吸器使用原因評估（申請單相陽壓呼吸輔助器者必填此項）： (Apnea-hypopnea index AHI ) 每小時
6、40次，或每日累積重度缺氧時間（Sp0285%） 超過1小時（含）以上 心臟衰竭 其他呼吸衰竭5. 需使用氧氣之評估（申請氧氣製造機者必填）：當疾病已經治療穩定，且未使用氧氣治療時 休息時PaO2 55 mmHg 或 SpO288 休息時PaO2 60 mmHg或SpO2 89 ，但 合併有下列情形者： 心肺症或心衰竭 運動時或睡眠中PaO2 60mmHg，SpO289% 肺功能報告 FVC :_% PRED. FEV1:_% PRED. FEV1/FVC:_ % 評估者簽名：_三、規格配置配置選項配置日期： 年 月 日雙相陽壓呼吸輔助器 單相陽壓呼吸輔助器 氧氣製造機四、總結1. 氧氣製造機
7、之建議：建議使用 不建議使用，理由： 雙相陽壓呼吸輔助器之建議：建議使用 不建議使用，理由： 單相陽壓呼吸輔助器之建議：建議使用 不建議使用，理由： 2. 使用訓練：需要 不需要3. 建議事項: 4. 是否需要安排追蹤時間：需要 不需要評估單位用印評估單位： 評估人員： 職稱： 評估日期： 五、檢核與追蹤紀錄1. 醫療輔具採購結果是否符合原處方醫療輔具： 完全符合 功能、形式與原處方符合，部分規格及零配件略有出入，但大致符合 功能、形式或規格與原處方有顯著差異，不符原處方精神 其他： 2. 修改、調整與使用訓：檢核單位用印無須修改及調整經修改調整後以符合使用需求建議配合使用訓以期能安全操作檢核單位： 檢核人員： 職稱： 檢核日期：
