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1、湖北省第三人民医院医院感染集束化防控手册目 录一、多重耐药菌集束化防控措施1(一）多重耐药菌基本知识1（二)多重耐药菌患者管理流程2(三）防止多重耐药菌传播的主要防控措施3（四）重点科室以主动筛查为核心的集束化措施5(五）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表8(六)多重耐药菌控制策略介绍9二、主要部位感染集束化防控措施11（一）医院内肺炎的预防与控制措施11(二)导管相关血流感染预防与控制措施15（三）导尿管相关尿路感染预防与控制措施19（四）手术部位感染的预防与控制措施2湖北省第三人民医院医院感染集束化防控手册一、多重耐药菌集束化防控措施(一)多重耐药菌基本知识1、多重耐药菌定义多重耐药菌
2、（MutidrugRestant Oanim,MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药(exrmelydrg rsistanc，DR)：只对12类抗菌药物敏感;全耐药(padrug resa,PDR)：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。2、多重耐药菌在医院内传播途径医务人员微生物在医院内的传播病人另一病人手环境设备3、我院纳入管理的多重耐药菌1)MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；）R耐万古霉素肠球菌科；3）多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌（D，PD）(只有替加环素敏感或全耐)；）多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌(PDR);5）耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌（C
3、RC)；6）耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌（RKP)。微生物室细菌培养感染或怀疑感染的病人标本送检(二）多重耐药菌患者管理流程无菌生长病人入院诊疗其他病人医院感染管理科检查临床科室是否落实隔离措施有菌生长药敏试验报告单标注提示后通知科室MDROS其他耐药情况感染管理科通知病人所在科室主任到现场报告感染管理科科主任通知全科医生护士长通知全科护士病房实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施）医务人员病人床旁及病历夹内面粘贴接触隔离标识接触病人前：手卫生、手套，预计病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣隔离病房限制探视和控制人员流动接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压
4、计等），需共用的设备做好用后消毒周围物品、环境和医疗器械（床头柜，门把手等）须每天清洁消毒接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生病人三次标本送检阴性（间隔24H/次）解除床旁隔离终末消毒病房和病人所用消毒器具（三）防止多重耐药菌传播的主要防控措施1、病房主要防控措施1)患者安置:单间或床边隔离。)隔离标识:护士站记事栏,床头MDR,手腕带蓝色圆点。3）手卫生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂)。4)个人防护用品:手套,隔离衣（放置床旁,隔离衣固定使用每天更换）。5)常用诊疗用品:专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁)。6）医疗废物
5、、生活垃圾：带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋（放置床旁)，盛装医疗废物和生活垃圾，密闭运送。7）共用物品:每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等00mg/含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送消毒供应中心灭菌）。8)仪器和环境:仪器表面：每天使用50mg/L含氯消毒剂擦拭次:地面、床单元每天使用50m/L含氯消毒剂擦拭3次。护士工作站接收MDR提示医生院感上报 开具隔离医嘱单间或床边隔离患者安置护士站记事栏，床头MDR，手腕带蓝色圆点隔离标识洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）手卫生手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）个人防护用品专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）常用诊疗用品带盖黄
6、色垃圾桶套黄色医疗废物袋（双层）（放置床旁），密闭运送医疗废物、生活垃圾每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送CSSD灭菌）共用物品仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次仪器和环境、医技科室主要防控措施1）患者外出检查时，各环节做好交接班,查看患者手腕带多重耐药菌标识。2）手卫生:洗手，手消毒（配备手消毒剂）。3)个人防护用品:手套,隔离衣(配备在检查室）。4)医疗废物、生活垃圾:带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋(双层），密闭运送。5)共用物品：每次用后必须消毒或灭菌。6）仪器和
7、环境：每个患者检查完后,用0m含氯消毒剂擦拭或消毒湿纸巾擦拭；更换床单或治疗巾。(四)重点科室以主动筛查为核心的集束化措施1、CU患者主动筛查的标本采集及培养（CU,微生物室完成）人群：所有入组的ICU患者。2）标本类型：咽拭子和人工气道吸痰。3)采样时间：入住IU24h内，第4天,第天及以后每7天采一次；特殊原因如紧急治疗而未采样时,应于24小时内完成第一次取样。采样后培养出目标菌后仍然继续采直至病人死亡或转出U后。4）所用筛选平板咽拭子：MRSA平板人工气道标本：MRA平板、采样方法a)咽拭子采样方法让患者用清水漱口，然后让患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板；取出培养管中的拭子轻柔、迅速
8、地擦拭两颚弓、咽及扁桃体。注意：不是采集唾液分泌物。)经人工气道吸引物（T)的采样方法采集咽拭子时,如病人有人工气道,须同时采集EA；入U时没有建立人工气道而之后进行插管或者气切，均应采集TA直至去除人工气道为止;用一次性吸痰管从人工气道吸取痰液于无菌痰杯内,遵循无菌操作技术。3、积极隔离隔离医嘱患者安置隔离标识手卫生防护物品减少共用设备使用、以主动筛查为核心的集束化措施流程图对所有转入ICU的患者24h内，第4天，第8天及以后每7天做微生物培养主动筛查反馈阳性指标医生上报系统，院感科确认，护士工作站接收提示，医生开具隔离医嘱患者安置：单间隔离或床边隔离隔离标示：护士站白板，床头挂牌，蓝色圆点
9、手腕带个人防护：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）诊疗用品：专用体温表、血压计和听诊器等（放置床旁）；共用物品及时消毒灭菌主动筛查医疗废物、生活垃圾：带盖黄色垃圾桶套黄色医疗废物袋（放置床旁），密闭运送“两前三后”：洗手或手消毒手卫生手消剂：专科ICU达到10ml/床，综合ICU达到30ml/床仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；床单元：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次仪器和环境物体表面微生物监测(五)多重耐药菌感染或定植患者隔离措施落实情况督查表患者姓名: 性别： 年龄： 病历号： 床号： 日期： 年 月 日 时间: ： (24小时制）病房：综合专科IC
10、 普通病房： 诊断:标本种类： 送检日期: 年 月 日所携带的多重耐药菌种类:患者隔离措施落实情况1、患者隔离是 否2、 同种病原体感染收治一室是 否 3、同病房收治高危（留置各种导管、开放性伤口或免疫功能低下）患者有 无4、 在病历卡上、患者床尾、手腕带标贴蓝色接触隔离标识有 无 5、 患者床边黄色医疗废物袋(双层)有 无 6、 患者床边备隔离衣有 无7、 病房入口处、患者床边备快速手消毒剂有 无 、可复用的医疗器械(体温表、血压计等）专人专用并及时消毒有 无 9、 共用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后用500m/含氯消毒剂擦拭有 无 0、保洁用具专人专用并每天清洗消毒有 无 11、该患者
11、床边仪器每天使用50/L含氯消毒剂擦拭2次并有记录有 无 12、该患者床单及周围地面，使用50m/L含氯消毒剂擦拭3次并有记录有 无13、限制患者转运或移动,必须转运通知接收科室做好隔离措施有 无 14、对患者、家属及陪护人员宣教有 无 医务人员隔离防护措施落实情况、 隔离医嘱有 无、 晨会交班有 无 、 接触患者及其周围环境前后进行手卫生有 无 4、 控制措施知晓: 医生 护士 工人 患者 陪护是 否5、 患者所有诊疗护理操作最后进行是 否 6、近距离操作如吸痰、插管等戴手套、防护镜及穿隔离衣是 否 7、 抗菌药物合理应用是 否 、科室多重耐药菌处置登记并及时上报是 否 督查评价:措施到位需
12、要完善 有待加强对存在的问题，请按照我院多重耐药菌（MDRO)医院感染管理制度整改落实。科室签名： 督查者：（六)多重耐药菌控制策略介绍、预防抗菌药物耐药的12项措施2、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)011年1月1日一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二)加强重点环节管理（三)加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一)加强医务人员手卫生(二)严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一)加强多重耐药菌监测工作(二）提高临床微生物实验室的检测能力、循证对策最新DR Bul手卫生 特殊措施:主动监测培养接触隔离 洗必泰洗浴减少设备共用和消毒 抗菌药物管理环境清洁消毒医院感染的组合预防CSIAPUTI二、主要部位感染集束化防控措施(一）医院内肺炎的预防与控制措施医院获得性肺炎（HAP)，又称医院内肺炎(P)，是我国最常见的医院感染类型,呼吸机相关肺炎(AP）尤为严重。预防H/AP的措施如下:、患者管理1)若无禁忌症,患者床头应抬高,以305为宜;)应定时进行口腔卫生护理,至少每68h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.12%2洗必泰的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗;3）实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超
