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1、简朴心电图简朴心电图一 阅读前须懂的几种基本问题:21. 各波形的意义21.1 波212 P间期21. S波群21. ST-T.5Q间期22. G诊断内容分类22.1 EC诊断内容分为三类3 看图的措施3二 危重心电图3.急性心梗3. 心梗分类31.2 典型急性心梗3.心梗定位4.4 常规解决52. 严重迅速型心律失常62.1 室性心动过速62 室上性心动过速73 房颤伴迅速心室率73.可迅速死亡的恶性心电图3.1 室颤和室扑83.2 尖端扭转型室速33 预激综合征合并房颤伴迅速心室率8胡烈红熊学俊林艺全 邓晟华心电图对临床医生来说既熟悉又陌生，本文合用于有一定心电图基本的实习医生或非心内科临
2、床医生，临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见,若与教材不同，以教材为准。看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的重要问题，并做出相应解决;能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重限度。一 阅读前须懂的几种基本问题：图表 11. 各波形的意义 1.1 P波代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一种CD患者I导联P波振幅0.25mv,诊断右房肥大。1.2 PR间期代表心房除极开始至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。1.3 QRS波群心室除极全过程。正常的QS波群人们有目共赌，若浮现宽敞畸形的QR波群,常代表心室出问题。如室早体现为提前浮现
3、的宽敞畸形QRS波,而作为房早，只要不伴室内差传，RS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室,而QRS波就是心室活动的体现，心房出问题不会立即出人命,但心室会,一份CG若连异常的QRS波都找不到，阐明心跳已经停止了。1.4 ST-心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其变化特异性欠佳。1.5 T间期整个心室活动过程。重要看QTc间期，即校正后的间期，因心率慢QT间期必长，为使多种心率下的Q间期具有可比性,故产生QT间期Q间期（根号R-R)，其中R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得,或靠感觉)，Q间期才是故意义的值。 2. ECG诊断内容分类作为非心电图专科医生，若从生理
4、学的原理上去研究心电图,成果定是痛不欲生,一无所获。临床医生只要能看懂这是一种什么图，危不危重,就够了。 2.1 ECG诊断内容分为三类 A类：多指解剖、病理生理诊断:重要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血局限性、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一种异常Q波+T段弓背型抬高+T波变化的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史,单靠EC一般是不够资格直接觉得心梗(病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的EC，若有高血压或其她可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压”(无临床意义)。 B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力,例
5、如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只看图便可,不须任何病史。除上述两者外的其她情形,例如ST-T变化,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。 3. 看图的措施对于危重的病人,肯定是规定看一眼立即看出重要问题,其她小问题先不理;而一般状况下看图，规定从头到尾，从P波到T波一种个看，看时间、振幅、形态有无异常，从导联到V6导联一种不漏地看。故必须牢背常用的正常值才干谈看图。其实须牢背的最重要其实就几种:P波时间应00,注意与否各类房室传导阻滞,若10,看看有无预激综合征；QRS波应200s：若宽敞畸形,看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传;若120常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。尚有QT间期，
6、正常是0ms，要看与否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。 二 危重心电图 临床医生看懂危重EC是当务之急！临床所见，笔者觉得，危重EC重要如下五大类: 1. 急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其她因素解释的胸闷胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。诊断原则:临床诊断急性心梗重要依托三个原则:(1)上述症状持续,特别是持续剧烈胸痛的（2）EG有心梗体现且动态变化(）心肌坏死标志物升高。 心肌坏死标志物其实重要指肌钙蛋白,特异性极高，只要高，基本拟定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其她因素所致心肌损伤如心脏介入手术损
7、伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常倍心梗意义较拟定)，肌红、CKB也很有价值,但特异性不如肌钙；其她的心肌酶如CK、LD特异性欠佳,仅参照。此外,标志物浮现需要时间,2小时以上不等,有时肌钙不高也许是未浮现,注意复查。 上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。临床医生要懂得，事实上EG诊断心梗的价值是毕竟有限的,由于某些仅有（1)（3）的体现而ECG无很明显变化的病人，CAG（冠脉造影）表白她是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故,不要以ECG容易诊断或排除急性心梗。 1.1 心梗分类临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非S段抬高型心梗（NSTEM),因临床最
8、常用的,致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗重要是EC很典型的TEMI，这里只讲它。 1.2 典型急性心梗ECG（1）病理性Q波(）ST段明显抬高特别是弓背型(3）T波变化（倒置或与T融合成单向曲线)若浮现如此典型EG，且是相邻二个以上导联浮现,心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高,亦要注意心梗也许，也许较初期病理未浮现,须动态查EG。但若只有相邻二个以上的病理Q而STT无变化,一般觉得是陈旧心梗。废话一下:病理性Q波(异常Q波),不是诸多人都懂的:(1）时间004(2）振幅同导/4R波。除了aV和II导，后来你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说:它
9、是病理Q!必须注意(1）II、aV和V1正常亦可如此,并且事实上的aVR常常就是Q。（)临床常用某些r图与QS波有点难辨别,特别是干扰较大时,一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不觉得它是病理Q，难以辨别时,重要看ST段，若无抬高，不属危重CG，最多陈旧心梗。（)另有原则(并非诊断学）觉得:时间0.0S、振幅=1m、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。 心梗的定位有重要临床意义：(1）不同部位、范畴的心梗危重限度及愈后不同（)我们平时诊断心梗不也许只写“急性心肌梗死”,这样显得很没水平,对的的应当是“急性广泛前壁心梗”等。1.3 心梗定位若看内科学的表就死定了，要看的是下面这
10、二张图。 图表 2事实上临床最常的心梗部位是：()广泛前壁（前降支供血）（2)下壁（右冠或回旋支供血)（3)前壁（前降支供血）()前间壁(前降支供血）。其她X壁就先不管了。 左上图波及六轴系统,嫩娃不需懂得为什么这样画,只要看了就行了。图示:I、III、aVF最靠下面,因此当上述三导有体现时,为下壁心梗。右上图波及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。下图为典型急性广泛前壁心梗的心电图：图表 3如图：V1-5都出目前胸廓的前面,故其有体现时,是广泛前壁心梗;若只有3-V5就是前壁;若7-V9(做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗;V1若再靠右某些,就是18导联里的右室了,因
11、此V、V3是间隔在左右室之间的,若其有体现,则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V称为后壁,将V3R-V6R称为右室,故若V-V6有体现(右室正常可有波，重要看ST段有无明显抬高)时，就是右室心梗。 临床上最容易浮现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常用下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克(急性心衰最严重类型)。 此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关,单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其她壁的梗死的同步才会浮现右壁或后壁梗死,固然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗,也许愈后更差。1.4 常规解决遇到急性心梗明确的,外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还
12、应当懂得,无论要急诊PCI还是溶栓还是保守,都应当立即予以拜阿司匹灵30m+波立维300mg口服。不少急性心梗若没解决，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 下图为陈旧性下壁心梗。 图表 42. 严重迅速型心律失常 有心血管、呼吸系统基本病的,不管任何心律失常,只要安静状态心室率不久（160啊7啊、180啊或以上)的，都应考虑为危重的CG,若有心悸(明显迅速心率一般均有）、胸痛、气促等症状,则更严重,须紧急解决，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治迅速心律失常的王牌,具有广谱抗心律失常作用,但没事不要乱用，其并非非常安全。 2.1 室性心动过速 看室速前须先懂室早,懂得室早后再谈室速,由于室速就持续
13、浮现三个或三个以上室早。再说白一点，就是持续浮现三个或三个以上的宽敞畸形的QS波群。图表 5室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速(持续超过30S）。 上图上宽敞畸形QRS前无P波,故诊断短阵室速，若有P波（或与前的波融合令其增高),应考虑房速伴室内差传。室速时常要跟房早伴室内差别性传导(后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极解决。无症状短阵室速者不须紧急解决,可予口服可达龙0Td,重要是寻找病因（常是冠心病)治疗。 续性室速若无症状，可以可达龙00g+5%S5m微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者,应当100J同步电复律。无脉室速同室颤,直接60电除颤
14、。 2.2 室上性心动过速 图表 C说的“室上性”实际就是涉及房性和交界性，因有时难以辨别,直接称室上性，治疗同样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不涉及窦性。因此,室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整洁，心室率16均应考虑室上速也许,若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断;若还找到房性波,那房速应当是很可以明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸体现。其跟2：1传导的房扑常常难以鉴别,但没有关系，紧急解决就是用可达龙微泵控制心室率,其她的病因治疗啊,导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别,但窦速很心率少达160以上。2.3 房颤伴迅速心室率 房颤的诊断太简朴,不用做心电图,按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了有形态各异的波的房颤是人就会看（下图)。但临床常用无明显f波的，基线基本是平的房颤 ,教一种简朴的措施，事实上,只要遇到心室率绝不规则的,并且各RR间期差别较大的，基本上80%以可觉得是房颤了,若找不到窦性P波,基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的波。 另，一般觉得:房颤的心室率是绝对不规则的;即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其她心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴迅速心室率,若150，应当视为危重，其危害在于：（1)房室收缩不同步,排血
