医保病人自费协议书

上传人:m**** 文档编号:508086995 上传时间:2022-11-19 格式:DOCX 页数:2 大小:36.51KB
返回 下载 相关 举报
医保病人自费协议书_第1页
第1页 / 共2页
医保病人自费协议书_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《医保病人自费协议书》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医保病人自费协议书(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。

医保病人自费协议书北京石景山八大处中西医结合医院 医保病人自费项目知情同意书 尊敬的医保病人: 您好!您在我院住院期间,根据北京市医保相关规定,您的病历费、取暖费、占床费、陪床费的费用不在医保报销范围内,需要您个人负担。 请您签字确认: 结合您的病情,需做如下检查,使用如下药物、材料及其他特殊治疗,据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者签字同意方能应用。谢谢合作! 患者姓名: 年龄: 床号: 住院号: 部分自费项目 全自费项目 医师签字: 医保办签字: 医政科签字: 本协议一式两份,一份交给病人,一份由医生保存,待病人出院后随病历上交。 单位 每次用量 单价 病人签字 单位 每次用量 个人自付部分单价 病人签字

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 建筑/环境 > 施工组织

电脑版 |金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号