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医保病人自费协议书北京石景山八大处中西医结合医院 医保病人自费项目知情同意书 尊敬的医保病人： 您好！您在我院住院期间，根据北京市医保相关规定，您的病历费、取暖费、占床费、陪床费的费用不在医保报销范围内，需要您个人负担。 请您签字确认： 结合您的病情，需做如下检查，使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者签字同意方能应用。谢谢合作！ 患者姓名： 年龄： 床号： 住院号： 部分自费项目 全自费项目 医师签字： 医保办签字： 医政科签字： 本协议一式两份，一份交给病人，一份由医生保存，待病人出院后随病历上交。 单位 每次用量 单价 病人签字 单位 每次用量 个人自付部分单价 病人签字
