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1、双相I型的急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序注：口=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ =卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BDZs=苯二氮取类，。心$=传统抗楮神病药类，AAPs = 非典型抗楮神病药类使用说明本程序适用于已确诊的双相I型中急性躁狂发作或混合性发作及双相II型中的轻躁狂发作。在第I步骤中高三个治疗方案，以心境稳定剂（包括某些第二代抗精神病药）单药治疗为主。由于锂盐对躁狂及轻躁狂治疗 效果好，故由第（1）方案开始治疗；而混合性发作对锂反应差，故由第（2）方案开始治疗，可选用AL、CBZo 由于躁狂及混合性发作可伴有过分兴奋、暴力行为及精神病性症状，宜直接采用第（3
2、）方案，使用抗精神病药 如第二代中的奥氮平。某些第二代抗精神病药具有心境稳定作用，可用于维持治疗。若兴奋症状突出，也可在 方案（1）、（2）、（3）中临时加用苯二氮卓类，如氯硝西泮II服或肌注，控制症状后逐渐停用。一般情况下，各 方案中所用药物均应在患者可以耐受的下尽快达到有效治疗剂量。如经2-3周治疗无明显效呆，应将该药加至 最人治疗剂量。经上述治疗，多数患者可逐渐缓解，尤其是轻躁狂患者。若加人剂量2周后仍无明显效果，经 检讨如无治疗方案以外因素影响疗效，则应转入第二步骤，选择适当方案继续治疗。第II步骤是采用联合治疗策略。一般继续沿用I步骤所选择的方案加用另一种药物（包括第一代抗精神病 药
3、）进行联合治疗。因第一代抗精神病药不良反应较为突出，且可能促转抑郁，因此原则上以合用第二代药物 为宜。但如迫于其他原因，也可短工期应用第一代药物，建议在症状缓解后逐渐停用，然后以心境稳定剂维持 治疗。联合用药时，应注意药物相互作用对药效和安全性的影响。绝人多数患者经联合治疗可以充分缓解，但 也有极少数患者联合治疗2周后仍无效或仅部分缓解。此时，其总疗程已达6-8周，管理难度和医疗意外风险 增人，应尽快采用更积极的手段加强治疗。第III步骤是加用ECT强化治疗。ECT可每周治疗3次，一般多在6次以内达到完全缓解。以后可以用第 II步骤中药物进行维持治疗。临床上，严重举兴奋状态可能导致严重后果，为
4、尽快控制症状，也可以在治疗的 第I、第II步骤便施行ECT如查经上述治疗仍无效的个别病例，应组织专家会诊，分析治疗无效的原因，给予妥善处理。经药物治疗病情缓解者，应继续原治疗方案2-3个月，以防复燃。然后给予维持治疗以防复发。此期可在 密切观察下适当减少药屋或药种，但仍以包括心境稳定剂的联合治疗为宜，因联合治疗较单药预防复发效果更 好。双相抑郁发作规范化治疗程序第I步骤回避使用抗抑郁期第II步骤联用抗抑郁期第III步骤调整治疗期第IV步骤强化治疗期第V步骤注：LTG=Lamotiigine, BPP=Bupropiono 使用说明本程序是在患者已接受心境稳定剂治疗的基础上开始的，主要适用于双相
5、I型，也可用于双相II型。 Frances（1996）主疑，若过去无快速循环发作、且轻躁狂症状对社会功能无显著影响，则本次抑郁发作可在密切 观察下不用心境稳定剂而单用SSRI类抗抑郁剂或丁胺苯丙酮，抗抑郁剂可用于急性期及维持期治疗。对此， 我们认为如患者不愿出现轻躁狂状态，应仍按双相I型处理。在双相I型抑郁发作治疗的第I步骤，应避免使用抗抑郁剂，以免诱转躁狂或使发作变频，或转为快速循 环发作。原心境稳定剂不能预防抑郁发作时，可首先考虑用锂盐（加用或加大原用锂盐剂量）。方案（2）是使 用拉莫三嗪。拉莫三嗪为一新型抗抽搐剂，同时又是一种候选的心境稳定剂，对双相障碍抑郁发作有效。当患 者有木僵状态、
6、拒食或严重自杀观念或企图者，应及时给予ECT。经第I步骤治疗无明显反应者，若心境稳定剂量或血药浓度达到了有效范I制，则可转入第II步骤，加用抗 抑郁剂。药物选择以选用转躁危险最小者为原则，依次为：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs、TCAs。应尽屋避免使 用转躁作用较为明显的TCASo如常规有效剂量不能取利疗效，可加大抗抑郁剂剂量。前两步骤治疗反应仍不见疗效者，于第III步骤中可考虑换用一种抗抑郁剂（方案6）可以选另一种不同化 学结构的药物，也可以选用作用机制不同的同类药物。方案（7）是加用抗抑郁增效剂（利培酮、奥氮平、甲状 腺素、丁螺坏酮、心利静、钙通道阻断剂等）。上述三个步骤仍无效时，可在
7、原治疗基础上使用ECT。如使用抽搐性ECT,应注意排除禁忌症，并停用深 可能的心血管系统有不良影响的药物。ECT对抑郁有良好的效果，为了尽快控制症状、缩短疗程也可以在治疗 早期（第I、II步骤）使用。在第IV步骤中，如ECT4-6次仍无效，应组织专家重新进行临床讨论。症状完全缓解后，如仍在使用抗抑郁剂，则应逐渐停用，以心境稳定剂进行维持治疗。由于双相障碍的自 杀企图率可高达25-50%,而锂盐有良好的预防自杀效果，因此在维持治疗联用中锂盐是很重要的。双相快速循环发作规范化治疗程序第I步骤：MSs联合治疗第II步骤： 加用增效剂第III步骤:加强治疗第IV步骤：重新检讨注：GPT=Gabapen
8、tinCCMD-3、DSM-IV. ICD-10 明确诊断,双相 I、IE 型使用说明快速循环（RC）病程如为抗抑郁治疗所促发，应立即停用抗抑郁剂。如已用锂盐，由于锂单用对（RC） 疗效差（25%）,可改用或加用一种AC药。如原已使用一种AC,可增大剂量继续观察。在治疗的第I步骤，一 般主张AC类联合用药。第一步骤针对RC的急性发作外，更主要是阻断其频繁发作。对双相RC的抑郁发作，原则上不能使用抗抑郁剂。但对双相II型抑郁发作，若既往抑郁发作平均持续时 间超过4周，则可以在足够心境稳定剂治疗的基础上，加用抗抑郁剂（EPP或SSRIs）,缓解后即逐渐停药。但 最合理的方案是加用LTGo如第I步骤
9、治疗方案不能阻止发作，应转入第II步骤。此时，应采用多种心境稳定剂联合治疗，或在（1） 方案中加用一种第二代抗精神病药，或加用其他增效剂（可首选甲状腺素），以阻断其频繁发作。使用粗制甲状 腺素80mg/d（分2次服），使用期间应注意安静状态下，脉搏宜控制在130次/分以内。当第II步骤治疗无明显效果仍反复发作，应考虑转入第III步骤，给予ECT。若目的在于阻断发作，可将 ECT的间隔时间拉长，如每周1-2次，经4-6次治疗后可暂停治疗，观察阻断发作的效果，同时继续维持第II 步骤中的药物治疗。由于RC发作频繁，临床上不必设巩固治疗期，治疗有效后即可转入维持治疗期。如经上述治疗步骤均不能阻断发作，就由专家会诊，检讨治疗无效的原因，制订新的方案。
