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1、原发性肝癌肝切除的手术适应证 一、患者一般情况1. 患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级；或肝功能分级属2级，经短期护肝治疗后有明显改善, 肝功能恢复到I级.3肝储备功能（如ICGR15）正常范围。4. 无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。二、局部病变情况（一）下述病例可作根治性肝切除1单发的微小肝癌（直径三2cm）。2. 单发的小肝癌（直径 2cm,三5cm）。3单发的向肝外生长的大肝癌（直径5cm,三10cm）或巨大肝癌（直径10cm.）,表面较光滑，周围界限较清 楚，受癌灶破坏的肝组织少于 30%。4.多发性肝癌，癌结节少于3
2、个，且局限在肝脏的一段或一叶内。（二）下述病例仅可行姑息性肝切除：1. 3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显 示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。2. 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显 代偿性增大，达全肝组织的 50%以上。3. 位于肝中央区（肝中叶，或W、V、哪段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。 4.1或哪段的大肝癌或巨大肝癌。5 肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结
3、 难以清扫者，术后可进行放射治疗。6.周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器 一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征 一、患者一般情况要求同肝切除术。二、局部情况1. 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。2. 癌栓充满门静脉主支或 8 和主干，进一步发展，很快将危及患者生命。3. 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切 除。4. 如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可
4、在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝 切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。5. 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉 插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。6. 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静 脉取癌栓，并切除肝癌。原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 一、患者一般情况基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。二、局部情况1. 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。2. 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆
5、总管。3. 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。4. 癌栓未侵及健侧 2 级以上胆管分支。上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。5. 如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总 管取癌栓。6. 术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗 等。射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择一、患者一般情况1. 患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害。2. 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1 级或 2 级。二、局部情况1. 单个癌灶，
6、或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。2. 肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用；将这些技术用于肝切除术中肝创面的处 理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择一、患者一般情况1患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质 性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。2肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。二、局部情况1单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5 个。 2肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再
7、次肝切除者。原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证一、患者一般情况1患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级；或肝功能属II级，经短期护肝治疗后有明显改善， 肝功能恢复到I级。3肝储备功能（如ICGR15）正常范围以内。4. 无肝外转移性癌灶。二、局部情况1可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3X109/L，血小板低于50X109/L）表现者，可同 时作脾切除术。（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时 行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况
8、允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门 腔分流术。2术中发现为不可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3X109/L，血小板低于50X109/L） 表现，无明显食管、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或 射频治疗等。（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病 变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据术中所见决定。然后，术中作射频或 冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。附件一放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE）的病例选择的建议一、患者一般情况1患者一般情况较好，无明显
9、心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。2肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级或II级。二、局部情况1肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。2肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%。3肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。4健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。5肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。6肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。 原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。附件二X 刀治疗技术病例选择的建议一、患者一般情况1患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要
10、脏器有 器质性病变，功能状况不好。2肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。3. 无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc低于3X109/L，血小板低于50X109/L）的临床表现。二、局部情况1.单个肝癌癌灶，直径V 3cm。2肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。（陈孝平，陈汉执笔）肝癌治疗的基本原则在选择治疗方法时应考虑患者的肝功能状况、肿瘤的大小及范围、肿瘤的位置、门静脉癌栓的有无以及有无远 处转移。小肝癌的首选治疗方法是手术切除；有人报道直橙3cm肝癌，术后的三年生存率超过80%，优于其它治疗方 法。如果肝功能失代偿（血清胆红质20卩mol/L，白/球蛋白比例倒置、凝血
11、酶原时间小于正常值的50%），可行 超声波引导下的经皮穿刺治疗（微波、射频、冷冻、激光等），也可做可采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）。 对于血供丰富者，目前主张先做TACE，然后做经皮穿刺治疗。对于大肝癌，有外科治疗指征者仍以手术治疗为主；有些病例可先做TACE,待病灶缩小后，再做II期切 除。有不少学者认为，术前做肝动脉化疗栓塞，有可能减少术后复发、延长患者生存期；术前做血管造影有利 于发现微小（l-3mm）病灶，对于治疗方式的选择有重要意义。也有人认为，术前肝动脉化疗栓塞意义不大， 反而因栓塞化疗后免疫机能低下、栓塞后病灶周围粘连，影响手术切除。不能切除的肝癌，可酌情应用 TACE 和
12、/或经皮穿刺治疗。另外，随着肝移植技术的成熟和抗排异制剂的发展，部分中-晚期肝癌患者可酌情选择此 治疗方法。门静脉主干癌栓既往被认为是TACE的禁忌症，近年对这一问题有不同认识。如果肝功能情况允许、有侧 枝建立（所谓门静脉海绵样变性），仍然可以考虑做介入治疗，术后应辅以局部放疗。对于肝门区肿瘤所引起 的梗阻性黄胆，如果肝功能良好，可以应用TACE；也可以先采用经皮肝穿刺胆管引流/内支架或经内镜途径胆 管引流，然后做TACE，以延长患者生存期。总之，肝癌的治疗是一个系统、复杂的工程，外科治疗、经皮穿刺治疗（射频、微波等）、经导管栓塞治 疗（TACE）均各有利弊；目前多倾向于采用联合治疗，包括联合应用生物治疗（提高机体免疫力）选择方法 适当，可以提高临床治愈率、减少患者痛苦、减少花费
