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1、第三节消化科一、消化性溃疡患者的护理【知识要点】1.了解消化性溃疡与幽门螺杆菌(HP)感染的关系。2.熟悉消化性溃瘍患者的饮食原则与治疗方法。3.掌握消化性溃瘍患者的疼痛特点。4.掌握消化性溃瘍患者的并发症的观察与护理。5.掌握常见的消化性溃瘍患者的病情变化时应急处理。【案例分析】患者，男性，34岁，因黑便3日伴呕血一次入院。入院后又解柏油样便 78次，伴头晕、心慌、全身大汗，急查血提示：血红蛋白87 g/L,白细胞 15.1X10VL，中性粒细胞82.2%。肝功能示：正常。凝血示：纤维蛋白原 1.3 g/L;有吸烟史10余年，每日约半包，平常睡眠差，生活无规律，近5年多 次夜间胃痛，进食后好
2、转，由于害怕做胃镜而没有明确，只用一些胃药治疗。 入院查体:T 36.8C, P 104次/分，R 25次/分，BP 96/60 mmHg,病程中有头 昏乏力；入院第二日胃镜检查提示，十二指肠球部溃疡伴出血。夜间患者出 现发热，体温达39.4C，心率110次/分，血常规示：白细胞计数11.9X10VL， 血红蛋白56 g/L。医嘱予吲哚美辛0.5枚纳肛，30分钟后患者大汗淋漓，体 温为37.5C，1小时后体温为36C。入院第五日，患者出院。选择题1.患者上述病史中，现存的主要护理问题有哪些？（ABCD)A.循环血容量不足的危险 B.知识缺乏 C.活动无耐力D.睡眠形态紊乱E.舒适的改变疼痛2.
3、该患者出现伴头晕、心慌、冷汗,提示出血量至少在：（B)A.250400 mlB. 400500 ml 以上C. 1000 ml 以上D.250 ml以内E.血容量的20%以上3.患者人院第二日，夜间出现发热，体温达39.4C，心率110次/分，查血 常规示：白细胞计数11.9X10VL，血红蛋白56 g/L，无呕血，值班医师予吲哚 美辛0.5枚纳肛，30分钟后体温恢复正常。该患者降温过程最需要注意的 是:(C)A.肠道内积血吸收合并感染所致发热B.给予温凉的米汤 C.降温过程中血压的变化D.给予补液、消炎 E.不必处理4.患者在病程第5天，除了略感乏力、查体贫血貌外余无特殊，根据患者 症状和体
4、征考虑出血已停止,此时健康教育内容有：(ABCDE)A.定时规律饮食，少量多餐B.面食为主C.忌酸辣、油煎等机械性刺激食物D.牛奶不易多用，脱脂牛奶较好 E.戒烟5.此患者HP检查阳性，关于HP的叙述正确的是:（ABCE)A.根除HP治疗方案:一种PPI加2种抗生素，疗程持续714天B.HP感染是消化性溃瘍发病的主要病因C.根除HP治疗后复査的首选方法是13C或14C尿素酶呼气试验D.只用1周E.易复发6.关于消化性溃疡患者疼痛特点描述正确的是:（ABCDE)A.十二指肠球部的溃疡疼痛多为夜间痛B.十二指肠球部的溃疡疼痛为疼痛一进食一缓解C.胃溃疡的疼痛为进食一疼痛一缓解D.进食或止酸药能有效
5、缓解胃溃瘍的疼痛E.疼痛性质和规律发生变化往往提示有并发症发生7.该患者准备出院前一天，血红蛋白58.0g/L,患者起床时的护理措施 错误的是：（B)A.观察有无头昏、心悸、气促等症状B.有症状者休息片刻继续起床C.逐步抬高床头至床上坐起，无症状后再下床D.加强巡视，及时提供生活帮助E.监测外周血象，根据结果指导患者活动简述题8.该患者经过止血抑酸治疗后，出血停止，但是上腹部饱胀不适，疼痛加 重，以餐后多见，反复呕吐，患者可能出现什么问题？还有什么临床症状可支 持你的判断？答:该患者有可能出现了消化性溃疡的并发症幽门梗阻。大量反复呕吐,呕吐物性状为酸腐味的宿食，呕吐后疼痛可能缓解，体检 时上腹
6、饱胀和逆蠕动的胃型，清晨空腹时检査胃内有振水音以及抽出胃液量 大于200 ml是幽门梗阻的特征性表现。思考题9.患者近两天来生命体征平稳，仅主诉稍有头晕、乏力，给予I级护理，流质饮食，下午4:30分下床活动后突感心慌，冷汗，黑矇，应如何处理？答:考虑患者是否有消化道出血的可能，立即让患者卧床休息，监测血 压、脉搏、呼吸;建立静脉通道;汇报医生作进一步的检査；同时做好患者心理 疏导，观察患者有无再出血的其他先兆症状，如冷汗、恶心、呕吐等。考虑 患者有无低血糖的可能，立即让患者卧床休息，监测血压、脉搏、呼吸;监测血 糖，建立静脉通道;如果血糖低，可予50 %高渗葡萄糖液口服或静脉注射。二、肝硬化患
7、者的护理【知识要点】1.熟悉肝硬化患者的出院指导的内容和方法。2.熟悉肝硬化患者腹水形式的机理。3.掌握肝硬化患者腹水的治疗方法及腹水的症状护理。4.掌握肝硬化伴消化道出血的内镜治疗术后护理。5.掌握肝硬化患者的常见并发症的观察与护理。【案例分析】患者，男性，71岁，1个月前因进食油炸食物后出现间断黑便伴呕血，量 不多，伴头晕、乏力，昨日再次呕血2次，以肝硬化伴消化道出血而急诊入院， 既往有“乙型肝炎”病史6年，诊断为“肝硬化”病史5年；过去有过2次类似的 消化道出血史，平车推入病房，入院当时:T37.3C, F100次/分，R24次/分， BP 90/64 mmHg，神志清，精神萎，贫血貌，
8、结膜苍白，腹围97 cm,肠鸣音亢进6次/分，双下肢指凹性水肿，血常规检查示，白细胞计数3.1X10VL、红细胞计数1.59X1012/L、血红蛋白49 g/L，血小板计数37X109/L，评估病情后 准备行急诊胃镜检查，必要时行静脉套扎及组织胶注射治疗。患者担心治疗失败，出血不能控制。治疗过程中血红蛋白的变化过程为从58.2 g/L49 g/ L74 g/L;白蛋白 22 g/L 27.9 g/L 35.0 g/L；患者 24 小时尿量从 930ml1000ml1999ml。选择题1.从该患者入院查体和血常规检查的数据，此时责任护士应该考虑到： (ABCDE)A.患者出血可能没有停止B.密切
9、关注生命体征变化，特别是血压的变化C.迅速建立2条静脉通路，快速补液D.嘱患者绝对卧床休息E.通知医生，配血型，紧急联系内镜室做好急诊内镜治疗准备2.该患者入院后立即送内镜中心行急诊内镜，内镜提示活动性出血，静 脉曲张分级为F3，随即予以食管静脉曲张套扎10环，胃底静脉曲张组织胶注射3支，止血成功，30分钟后返回病房，回室后护理措施错误的是:（D)A.绝对卧床休息B.禁饮食24小时，24小时后根据病情决定C.避免感冒、受凉、咳嗽、用力大便等增加腹内压的动作D.告知患者1个月后复查胃镜E.套扎环提前脱落是静脉套扎术后出血最常见的原因3.该肝硬化患者有两次消化道出血的经历，你认为该患者在出院指导时
10、应强调哪些方面？（ABCDE)A.避免劳累B.避免增加腹内压的动作C.避免感冒、受凉D.避免粗植、剌激性的饮食E.饮食应该清淡一些，少吃钠盐、味精、腌制品等4.该患者人院第二天诉全身乏力，有胸闷、心慌，无头晕、晕厥，24小时入量3560 ml，尿量共930 ml，腹部膨隆，叩诊移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿，腹围98 cm，患者此时护理措施正确的是:（ABCDE)A.取半坐卧位，使膈肌下降缓解呼吸困难B.观察腹水消长情况，定时测量并准确记录24小时尿量、腹围、体重C.做好皮肤护理，特别是身体低垂部位D.嘱患者清淡低盐饮食E.观察患者电解质情况5.患者人院第三天，腹水较多，蛙状腹，24小时尿量
11、在1000ml左右，总胆红素44.6 Mmol/L，血浆白蛋白27.9 g/L，凝血酶原时间延长0.8秒，Child -Pugh评分为9分，为B级，下列腹水的治疗方法错误的是:（E) A.给予螺内酯、呋塞米口服利尿B.输注人体白蛋白或血浆C.腹水严重时放腹水D.嘱患者清淡低盐饮食E.禁止喝水6.肝硬化患者的治疗及护理下列正确的是:（ABCD)A.低盐饮食，每天盐的摄人1.22.0g/d,进水量1000 ml左右B.低盐饮食,每天钠的摄人500800mg/d，进水量1000 m左右C.优质高蛋白饮食D.排钾利尿剂与保钾利尿剂联合使用E.尽量多用保肝药治疗7.肝硬化患者腹水的治疗过程中，使用利尿剂
12、时，下列措施错误的是:(D)A.注意维持水电解质和酸碱平衡B.利尿速度不宜过快，体重减轻一般不超过0.5kg/dC.注意记录24小时尿量D.利尿速度要快，迅速缓解腹胀、水肿症状E.利尿速度不宜过快，有下肢水胂者体重减轻一般不超过1kg/d简述题8.患者行PETCT检査提示：门静脉主干、脾静脉增粗，考虑癌栓形成，准备出院的前1天，午间休息起床后，突然感到上腹部剧烈疼痛，向全腹部扩展，伴头晕、心慌、大汗淋漓，患者可能出现什么并发症？答:患者可能出现了原发性肝癌所致癌结节破裂出血。9.出血停止后，患者3天以上未解大便，有便意感，此时护理上如何指导 解决这个问题？肝硬化患者为什么保持大便通畅、预防便秘
13、？答:首先考虑用口服杜密克等乳果糖类的药物解除便秘，或用开塞露20ml肛门低压灌肠进行通便，切勿用力大便，以防诱发出血。肝硬化患者保持大便通畅意义重大:可以预防肝性脑病的发生。可以预防由于便秘用力排便致使腹内压增加而诱发消化道大出血。思考题10.患者经过治疗后，血浆白蛋白达到35.0g/L，双下肢指凹性水肿不明显，尿量每天保持在2000 ml左右，腹水征改善不明显，这些说明什么？腹水的产生机理有哪些？答:（1)患者有大量腹水，双下肢水肿不明显，且生化检査示白蛋白35 g/L，考虑患者的腹水可能不仅仅与低蛋白血症有关，门脉高压对腹水的形成影响更大。(2)腹水形成的机理:门静脉压力增高;低清蛋白血
14、症(30 g/L)； 肝淋巴液生成过多;抗利尿激素及醛固酮增多;肾脏血流的减少导致肾小球滤过率下降。11.患者入院第四天，入量1820 ml，24小时尿量共3450 ml,生化检査示血糖28.72mmol/L，随机血糖26 mmol/L，尿糖+ + + +，内分泌会诊予患者查7段血糖，予胰岛素5 U/h持续泵人控制血糖，夜间突然大汗，头晕，心慌，此时你正值夜班，首先考虑什么？答:首先考虑有低血糖的可能，予以立即手指血监测血糖，准备高糖口服。有消化道出血的可能，予以心电监护，快速测量血压、心率，如同时伴有血压下降、心率增快，以及肠鸣音亢进、蠕动增加等症状体征，应高度怀疑出血，按照消化道出血护理应
15、急预案执行。三、消化道出血患者的护理【知识要点】1.了解肝硬化失代偿期的常见并发症。2.了解引起上消化道出血的常见病因。3.掌握肝硬化患者并发消化道出血是否停止的指征。4.掌握如何评估消化道出血患者的出血量。5.掌握肝硬化伴消化道出血患者主要的护理问题。6.熟练掌握消化道出血患者的抢救应急预案。【案例分析】患者,女性，80岁，晨起时出现心悸后跌倒，有头晕、黑矇，无意识丧失，被家人扶起后10余秒即转醒，呕吐咖啡样液体2次约400ml，伴头昏、乏力，11:00急诊以“消化道出血”入院，既往有晕厥病史约20年，肝硬化病史2年，入院予心电监护、吸氧、禁食，记24小时出入量，泮妥拉唑抑胃酸，乳酸钠林格扩容，生长抑素减少内脏血流治疗，查血常规：红细胞计数3.26X1012/L,血红蛋白107 g/L，血小板计数80X109/L。14：00患者出现血压下降，最低至60/ 29 mmHg，复查血常规：红细胞计数2.8X1012/L，血红蛋白92 g/L，血小板计数63X109/
