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1、 受理编号：受理时间： 建筑施工企业安全生产评价申请表企业名称：填报日期： 年月日 填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表的附件，一律使用A4型纸。一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）近年评价及年度复查的结论与时间资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职务职称企业分管安全副
2、经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称专职安全生产管理人数量企业总人数电子邮箱近三年工伤事故情况 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 二、企业安全生产业绩企业近三年受安全主管部门奖励情况年份奖项工程项目名称企业近三年受安全主管部门处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓 名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号
3、四、企业安全生产管理人员名单序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号五、特种作业人员名单序号姓 名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号安全生产评价评分表 附录A 施工企业安全生产条件评分表A-1 安全生产管理评分表序号评定项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1安全生产责任制度未建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣1015分；未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分；未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣510分；未建立、完
4、善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣510分；未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣510分查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确 认记录，查企业考核记录。查企业文件、查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录20202安全文明资金保障制度未建立安全生产、文明施工资金保障制度，扣20分；制度无针对性和具体措施的，扣1015分；未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况进行考核，扣1015分查企业制度文本、财务资金预算及使用记录20203安全教育培训制度未按
5、规定建立安全培训教育制度，扣15分；制度未明确企业主要负责人，项目经理，安全专职人员及其他管理人员，特种作业人员，待岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全培训教育要求的，扣510分；企业未编制年度安全培训教育计划，扣510分，企业未按年度计划实施的，保510分查企业制度文本、企业培训计划文本和教育的实施记录、企业年度培训教育记录和管理人员的相关证书15104安全检查及隐患排查制度未建立安全检查及隐患排查制度，扣15分，制度不全面、不完善的，扣510分；未按规定组织检查的，扣15分，检查不全面、不及时的，扣510分；对检查出的隐患未采取定人、定时、定措施进行整改的，每起扣3分，无整改复查记录的
6、，每起扣3分；对多发或重大隐患未排查或未采取有效治理措施的，扣315分查企业制度文本、企业检查记录、企业对隐患整改消项、处置情况记录、隐患排查统计表1515续表A-1 5生产安全事故报告处理制度未建立生产安全事故报告处理制度，扣15分；未按规定及时上报事故的，每起扣15分；未建立事故档案，扣5分未按规定实施对事故的处理及落实“四不放过”原则的，扣1015分查企业制度文本；查企业事故上报及结案情况记录15106安全生产应急救援制度未制定事故应急救援预案制度的，扣15分，事故应急救援预案无针对性的，扣510分；未按规定制定演练制度并实施的，扣5分；未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的
7、，扣5分查企业应急预案的编制、应急队伍建立情况以相关演练记录、物资配备情况1515分项评分10090评分员： 年 月 日注：“四不放过”指事故原因未查清不放过；职工和事故责任人受不到教育不放过；事故隐患不整改不放过；事故责任人不处理不放过。表A-2 安全技术管理评分表 序号评定项目评分标准评分方法应得 分扣减分实得分1法规、标准和操作规程配置未配备与生产经营内容相适应的现行有关安全生产方面的法律、法规、标准、规范和规程的，扣10分，配备不齐全，扣310分；企业未配备各工种安全技术操作规程，扣10分，配备不齐全的，缺一个工种扣1分；企业未组织学习和贯彻实施安全生产方面的法律、法规、标准、规范和规
8、程，扣35分查企业现在的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录10102施工组织设计无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；施工组织设计中未明确安全技术措施的，扣10分；未按程序进行审核、批准的，每起扣3分查企业技术管理制度，抽查企业备份施工组织设计15153专项施工方案（措施）未建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；未实施或按程序审核、批准的，每起扣3分；未按规定明确本单位需进行专家论证的危险性较大的分部、分项工程名录（清单）的，每起扣3分查企业相关规定、实施记录和专项施工方案备份资料2525续表A-24安全技术交底未制定安全技术交底规
9、定的，扣25分；未有效落实各级安全技术交底，扣510分；交底无书面记录，未履行签字手续，每起扣13分查企业相关规定、企业实施记录25255危险源控制企业未建立危险源监管制度，扣25分；制度不齐全、不完善的，扣510分；未根据生产经营特点明确危险源的，扣510分；未针对识别评价出的重大危险源制定管理方案或相应措施，扣510分；企业未建立危险源公示、告知制度的，扣810分查企业规定及相关记录2515分项评分10090评分员： 年 月 日表A-3 设备和设施管理评分表序号评定项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1设备安全管理未制定设备（包括应急救援器材）采购、租赁、安装（拆除）、验收、检测、使用、检查、保养、维修、改造和报废制度，扣30分；制度不齐全、不完善的，扣1015分；设备的相关证书不齐全或未建立台账的，扣35分；未按规定建立技术档案或档案资料不齐全的，每起扣2分；未配备设备管理的专
