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1、附件 2-2老年人健康管理核查表考核单位：1. 从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，并将选项序号填在“回答”栏中。3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。4. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。1基础资料1.1访谈对象类型产妇 06 岁儿童家长高血压糖尿病65 岁及以上老年人1.2档案编号：1.3档案类型：纸质档案电子档案1.4
2、姓名：1.5性别：男女1.6居住地：县区乡镇（社区）1.7联系方式（电话）：面对面核查电话核查 ( 电话 :)1.8实足年龄（岁）：1.9户口是否在本县区是否2 访谈记录2.1联系结果联系上，接受访谈 （不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈 （失访，跳转到3.1 ）未联系上 （失访，跳转到3.1 ）未联系上，电话错号 / 电话不存在 /地址错误 （失访，跳转到3.1 ）2.2请问您是（被访者名字）本人吗？本人家属（含保姆）其他（失访，跳转到3.1 ）2.3去年一年中，本地的社区卫生服务中心/ 乡镇卫生院给您做过健康体检吗？体检过没有体检 （跳转到 3.1 ）记不清 （失访，跳转到3.1 ）2.
3、4您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除以外，其他选项可多选）测量血压听诊心肺抽血测心电图记不清 （失访，跳转到3.1 ）2.5去年的体检结果通知您了吗？没有通知通知了，是口头告知通知了，有体检报告（电子报告或纸版报告）3 访谈基础情况3.1访谈基础情况不失访失访（结束问卷）失访，电话错号 / 电话不存在 （结束问卷）4 真实性核查（不真实同时判定为不规范）是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？4.1（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）有 （为不真实，跳转到4.3 ）没有4.2根据访谈记录，
4、与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录4.3是否真实：真实不真实（跳转到5.5 ）5 规范性核查5.12017 年健康体检表中的健康评价记录为：体检有异常体检无异常根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有5.2（除以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到5.5 ）血压心肺检查抽血（包括体检近期在其他医院抽过血）心电图告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范）上述服务均提供健康体检记录中，填写 空项、漏项或
5、错项 的栏目5.3（除以外，其他选项可多选；出现3 项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到5.5 ）症状血压老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式视力、听力运动功能血常规尿常规空腹血糖心电图肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂危险因素控制（无危险因素可空项）无空项、漏项或错项5.4健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5 ）有缺少血常规结果报告单缺少空腹血糖结果缺少心电图报告单缺少肝功能报告单5.5是否规范：规范不规范考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。夕阳西下，断肠人在天涯。
