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1、建设项目竣工环境保护验收申请登记卡编号项目名称建设单位（盖章）法人代表联系人及联系电话通讯地址邮政编码建设地点建设性质新建 改扩建技术改造 画 V总投资（万元）环保投资（万元）1投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建设项目开工日期、试运行日期工程占地平方米使用面积平方米审批登记部门主要意见及标准要求：项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量 水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：污染防治措施的落实情况：废水 排放 情况用水量（吨/日）废气 排放 情况处理 设施废水排放量（吨/日）咼度及 去向废水排放去向噪声 排放 情况产生噪声设备 及个数固体废
2、弃物排 放情况产生量（吨/年）周围噪声 敏感点及个数去向建设单位其他环境问题说明：负责验收环保行政主管部门登记意见：（公章）经办人（签字）：年月日注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写,并在表格右上角加盖公章。建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表环评类别：报告书报告表建设项目名称建设地点建设单位邮政编码电话行业类别项目性质新建；改扩建；技术改造设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期环评审批部门文号时间初步设计审批部门文号时间报告书(表)编制单位投资总概算力兀环评单位环保投资总概算万元比例环境监理单位实际总投资力兀环保设施监测单位实际环保投资万元比例废水
3、治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其它万元万元万元万元万元万元新增废水处理设施能力t/d新增废气处理设施能力3Nm/h年平均工作时h/a污 染 控 制 指 标控制项目原有排放量(1)本期工 程实际 排放浓 度(2)本期工 程允许 排放浓 度(3)本期工 程产生 量(4)本期工程自身 削减量(5)本期工 程实际 排放 量(6)本期工程核定 排放总 量本期工 程“以新 带老”削减量(8)全厂实 际排放 总量(9)全厂核 定排放 总量(10)区域平 衡替代 削减量(11)排放增 减量(12)废水CODcr氨氮石油类废气SQ烟(粉)尘氮氧化物工业固 体废物注：1单位：废气量：X 104标米3/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升;废气中污染物浓度：毫克/立方米2、 排放增减量：(+ )表示增加，()表示减少3、(12) = (6) ( 8) ( 11);(9) = (4) ( 5) ( 8) ( 11) + ( 1)4、此表最后一格为该项目的特征污染物。
