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1、广州市环境监测中心站记录(GHJ-JL-A002-02-4)委托监测申请及任务承接表兹委托广州市环境监测中心站办理以下监测内容：NO:委名称托地址邮编方联系人联系电话传真受名称测地址单联系人联系电话传真位 环境质量监测 污染源监测 竣工验收监测 委托监测监测类别 仲裁纠纷监测污染事故应急监测重点源防治 /清洁生产 核技术环评登记表其它 废水：01 pH 、 02 SS 、 03 CODcr 、 04 BOD 5、 05氨氮、 06 TP、07 硫化物、 08LAS 、09 水动植物油、 10 石油类、 11 P0 4 3- 、 12 粪大肠 地表水：菌群、 13 余氯 其它：废气： 烟道气：气
2、 环境空气： 室内空气：01 烟尘、 02 CO 、03 NO X、 04 SO 2； 05粉尘； 06 林格曼黑度； 07 油烟； 08 苯、 09甲苯、 10 二甲苯； 11 臭气浓度； 12 甲醛、 13 氨气、 14 TVOC 、15 氡、 16 其它：噪声：噪声振动： 综合场强：电磁辐射 工频场强： 核技术应用验收监测 核技术环评登记表其它 其它：01 厂界噪声、 02 频谱噪声、 03 环境振动 其它：01 功率密度、 02 电场强度、 03 磁感应强度04 射线其它：1. 是否有分包： 是 电话确认； 其它： 否是否使用非标准方法：是否是否需要测量不确定度：是否2. 检测方法：
3、客户未指定检测方法，我站使用现行有效的国家或行业标准和规范。 客户指定检测方法：3. 监测收费参照广东省环境保护局文件粤环 199695 号文规定执行。说明4. 本次申请有效期为一个月，因委托方原因未能如期监测的进行退案处理。5. 委托方提交的资料一律不予退回， 且仅为本次申请有效资料， 退案后重新监测及数据不合格补测等需重新申请监测的，需重新提交所需一切材料。6. 领取报告日期： 发出领取通知日起。 其它：7. 领取报告方式： 自取 其它8. 其它：委托方：广州市环境监测中心站：签名（盖章）：年月日签名（盖章）：年月日本站地址：广州市吉祥路95 号邮编：510030报告查询电话：833578
4、44传真：83334315建设项目竣工验收委托单补充内容性质内容具体说明是否分段验收是否分段验收经过审批或获得试生产批复是否是否有后评价是否如有，后评价是否经审批是否本次验主要产品设计产量 (批复要求 )收生产工主要产品实际产量负荷业生产生产工艺是否有变更是否工艺工艺变更后是否获得环评批复是否企如有废水处理设施，请填本栏内容：业废水处理设施是否与环评批复一致是否是否运行正常是否污染能否提供监测当日废水排放量是否治理如有废气处理设施，请填本栏内容：情况废气处理设施是否与环评批复一致是否是否运行正常是否废气烟道共条设施运行非情况工业污染企治理业情况委托方确认本次验收内容包括： 风机 水泵电机数量是
5、否与批复一致发电机功率是否与批复一致是否通电正常运转如有废水处理设施，请填本栏内容：废水处理设施是否与环评批复一致是否运行正常能否提供监测当日废水排放量如有废气处理设施，请填本栏内容：废气处理设施是否与环评批复一致是否运行正常废气烟道共条(盖章 )冷却塔发是否是否是否是否是否是否是否是否年月日说明：本表格内容经委托人确认签名后，如经现场核实表中内容与实际情况不符，导致竣工验收监测条件不满足时，由委托方负责。建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位 ( 盖章 ):填表人 ( 签字 ):项目经办人 (签字 ):项目名称建设地点建设单位邮编联系电话行业类别建设技术改造建设项目投入试新建
6、改扩建开工日期运行日期性质设计生产能力实际生产能力建设投资总概算 (万元 )环保投资总概算 (万元 )所占比例 %环保设施设计单位项目实际总投资 (万元 )实际环保投资 (万元 )所占比例 %环保设施施工单位环评审批部门批准文号批准时间环评单位初步设计审批部门批准文号批准时间环保设施监测单位环保验收审批部门批准文号批准时间废水治理 (万元 )废气治理 (万元 )噪声治理 (万元 )固废治理 (万元 )绿化及生态 (万元 )其它 (万元 )新增废水处理设施能力t/d新增废气处理设施能力Nm 3/h年平均工作时h/a原有排放量本期工程实本期工程允本期工程产本期工程自本期工程实本期工程核本期工程区域
7、平衡替排放增减污染物全厂实际排(1)际排放浓度许排放浓度生量 (4)身削减量 (5)际排放量 (6)定排放量 (7)“以新带老 ” 放总量 (9)代削减量 (11)量 (12)污染(2)(3)削减量 (8)废水物排化学需氧量放达氨氮标与石油类总量废气控制二氧化硫( 工业烟尘建设工业粉尘项目氮氧化物详填 )工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注： 1、排放增减量：（+ ）表示增加，（- ）表示减少。2、（12）=（6）-（8）-（11），（9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1）。 3、计量单位：废水排放量万吨年；废水排放量万标立方米年；工业固体废物排放量万吨年；水污染物排放浓度毫克升；
8、大气污染物排放浓度毫克立方米；水污染物排放量吨年；大气污染物排放量吨年建设项目竣工验收基本信息建设单位（公章）：项目名称项目所在区域区街环评文件审批部门环评文件形式广州市环保局环境影响报告书其他：环境影响报告表 环境影响登记表环评批复文号企业性质国营 民营 私营 台资港资 澳资 合资外资项目经纬度东经：北纬：行业类别建设单位项目负责人联系电话直接进入海域直接进入江河、湖、库等水环境（东豪涌 新河浦涌）进入城市下水道 （再进入江河、 湖、库）（ 东豪涌新河浦涌）进入城市下水道（再入沿海海域） 生活污水排放情况进入城市污水处理厂 工业废水排放情况直接进入灌溉农田进入地渗或蒸发地进入其他单位工业废水集中处理厂其他（回喷、回填、回灌、回用等）危险废物排放量：危险废物排放情况危险废物处理单位：备注：项目所在区域在附表1 中选择正确的区域和街道填写。行业类别在附表2 中选择正确的类别填写。附表 1：广州市行政区域区区区区区街道街道街道街道街道域域域域域流花街昌岗街棠下街南岗街鳌头东风街南石头街车陂
