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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 医院护理目标暨质量控制考评细则检查项目内容及标准考评方法一、综合管理项目（15分）1、建立科室质量考核小组,每月进行综合护理质量检查，护理部随机查看病区护理质量检查原始记录，要求每月对护理质量缺陷进行分析、查找原因，制定整改措施，并进行跟踪监控。一项做不到扣1分2、病房管理一项做不到扣1分(1)病房环境清洁、整齐、安静、舒适、安全； 病房内物品摆放有序。(2)严格执行住院管理制度。(3)护理人员着装整洁，仪表端庄，佩带胸牌，文明礼貌用语。3、护士长管理 一项做不到扣1分(1)有年、季、月工作计划及周工作安排。(2)认真填写护士长手册，做到项目齐全
2、、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。(3)严格执行护理质量检查制度，每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。(4)按时参加护士长例会，及时向全体护士传达会议精神。(5)随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。(6)及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制订护理计划并检查落实情况。(7)每月组织业务查房1次。组织病区护士业务学习2次，有记录（记录内容包括日期、时间、学习内容、主讲人、参加人员签到
3、），保留业务学习讲稿。(8)抓好各项护理制度、规范的落实。护理差错登记： 查看病区护理差错登记本并与报表相对应，对存在问题有原因分析，制定防范措施查对制度落实：护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。查看病区医嘱查对本。要求班班查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。静脉输液瓶加药后签名，各类医嘱执行单、巡视卡执行后签名。提问护士医嘱查对制度，查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整均不得分，其余每项0.5-1分。缺总查对医嘱或记录扣0.5分/次。场查看，执行不佳不得分，个别未执行扣0.5分/人。工休座谈会
4、记录： 查看科室工休座谈会记录：每月一次。记录内容：时间、科室参加人员、病人参加人数、会议内容、对患者提出的意见和建议有记录、处理结果及反馈意见。 二、基础护理(30分）、基础护理到位随机抽查危重或一级护理病人,一名病人一项达不到标准扣1分 现场查看病人标识，未执行，每项每人扣1分。(1)落实分级护理制度，各种护理标识齐全。如分级护理、饮食、药敏等标识。(2)患者头发、口腔、皮肤清洁无异味。住院病人做到“三短”（指趾甲、胡须短）“三洁”（口腔、皮肤、会阴）。(3)床单位清洁、平整、舒适。能协助、落实病人晨晚间护理，整理病床单元，协助病人洗漱、梳发。现场检查、询问病人，未协助或晨晚间护理落实不，
5、卧床病人未按要求执行每人次扣1分 各类管道通畅、位置正确，固定良好，管道护理符合常规要求。定时更换引流袋，及时清理、倾倒引流液，长期留置胃管、尿管病人（病情允许）每周更换。管道不通畅未发现或护理不当脱落不得分，未定期更换管道每次扣3分，其余每项扣0.5分。 患者卧位符合专科护理常规要求。 病情观察、治疗及时准确。护士熟悉分级护理制度，按照护理级别定时巡视病人，发现病情变化做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）早、晚执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。询问病人，制度回答不全扣1-2分，未按要求巡视扣2分，未做到“三及时”不
6、得分 现场查看，提问1名护士交接班规范及要 求，抽查重点病人交接班情况。未按要求执行口头、床头交接班不得分，交接内容不全或交接不清扣1-2 护理措施到位，无护理并发症等。现场查看及询问病人，接瓶不及时扣2分，预防措施未落实或发生褥疮不得分现场查看，提问1名护士交接班规范及要求，抽查重点病人交接班情况。未按要求执行口头、床头交接班不得分，交接内容不全或交接不清扣1-2分。现场查看及询问病人，接瓶不及时扣2分，预防措施未落实或发生褥疮不得分、危重病人护理危重病人有护理计划，措施落实到位。计划内容完整、具体，并严格组织实施及效果评价。2、一项不合要求扣分无护理计划不得分，计划内容、执行不佳、无效果评
7、价各扣1分。危重患者有应急安全措施，落实到位。专科护理常规落实到位。能够保证监护与抢救仪器设备使用中的准确性、有效性和消毒与灭菌的可靠性。、实施整体化护理结合护理记录单、实际查看情况，综合评价整体化护理工作的实施效果。 责任护士了解病人情况：床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主要病情、阳性体征、治则证型及用药、护理问题，采取的护理措施、效果、仍然存在的护理问题及采取的护理措施。3、一项不符合要求扣10分抽查2名病人“八知道”，3名病人呼叫应答时间，八知道不掌握、达到时间不达标不得分，其余每项扣0.5-1分。护理问题充分，护理措施得当，落实较好，效果评价适时。了解病人对护士宣教内
8、容掌握情况，对护理工作的评价。 护理程序执行中能够体现辨证施护。健康教育覆盖率100%。体现人性化护理服务。病区有措施，落实较好。4、建立特殊检查（CT、MRI、介入治疗、内镜检查、血管造影、超声检查）前后护理措施，临床落实到位4、无措施不得分,措施落实不好扣2分三、护理文书书写(10分）1、护理文书书写合格率95% ，记录要客观、真实、准确、及时、完整，书写质量符合省规范。 医嘱单：要求医嘱执行及时、准确、签字规范、无漏项。 1、随机抽查份运行病历，每份病历分,一项不合要求扣1分体温单：项目齐全、准确，页面清洁、整齐，绘制美观，时间、数值准确，填写方法正确。一般护理记录单或危重病护理记录单：
9、符合省规范要求。手术护理记录单（含术前访视记录）：记录符合省级规范要求。2、每年内一、内二、骨伤三个重点专科中医护理病历不少于15份。抽查3个重点专科的中医护理病历，少一份扣1分 四、消毒供应室管理(150分）1、消毒供应室取得中医行政主管部门核发的合格证并在有效期内。、供应室各项工作符合河南省医疗机构消毒供应室验收标准要求。抽查两个无菌诊疗包。无菌包在有效期内、包装规范、标识齐全、消毒灭菌合格、消毒器械质量达标、存储条件符合要求。 压力容器操作人员须有相关部门颁发的压力容器培训上岗证。1、查看供应室合格证、查看实际工作质量,供应室未有合格证扣分2、一个包一项不符合要求扣分无上岗证扣分一项处置
10、不符合规范要求扣分要求的记录少一样或不规范扣分各种医疗用品处置（初消、刷洗程序、刷洗方法等）符合规范要求。各种记录齐全，符合规范要求。临床各科无自备消毒包。五、急救物品管理 (100分）1、抢救室布局摆放便于抢救，抢救床能有效实施心脏按压。1、抽查两个病区的抢救室，抢救床摆放不便于抢救扣分，抢救床不能实施有效心脏按压扣分2、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。2、一项做不到扣分3、急救药品与基数相符，用后及时补充，无过期药品。定期检查（每周不少于2次）并登记签字。3、药品有过期扣分核查记录少一次扣分4、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用于专科抢救要求
11、。4、必要的抢救包少一个扣分5、抢救车的配备能满足抢救需要，符合医院统一要求(输液器、吸氧导管、手电筒、各种液体、瓶套、砂轮及胶布、无菌棉签、皮肤消毒液、注射器、止血带、听诊器、血压计、开口器、舌钳、压舌板等。)5、抢救车物品与基数不符（一种）扣分6、无菌物品无过期6、无菌物品过期（一种）扣分六、护理技术操作 (200分） 1、技术操作考核 各项操作符合规范要求 操作前、操作中、操作后要针对病人的具体情况，例行告知内容。 体现人性化服务理念。 操作时要注意保护病人隐私， 每人次满分100分，90分为合格。按抽查人次的平均得分计分。 1、随机抽考护理人员4人（中护操作两项 ，西护操作两项），依据省统一考核标准考核扣分2、中医护理技术临床应用、专科护理特色（100分） 每个病区开展中护操作1-2项临床应用开展较好,有中护操作登记重点专科中医护理特色突出 2、未开展中护操作项目（一个病区）扣分，抽查两个病区（含重点专科）中护操作临床应用不好（一个病区）扣分无操作登记（一个病区）扣分重点专科中护特色不突出（一个病区）扣分 /
