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1、二级中医医院评审标准解读 护理部分中医护理护理质量管理第六章 中医护理（ 60 分）n 时间要求：n 前三年 20112012-2013n 近一年目前至去年同期n 本年度-2013n 上年度-20126.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。检查、评分方法：n 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况;n 无相关计划和措施，不得分；n 措施未落实，每项扣1分。准备要点：n 2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划n 医院中医护理发展规划n 落实指南的具体措施6.1.2明确护理管理部门的中
2、医护理管理职能和管理人员职责。检查、评分方法：n 查阅相关资料。n 护理管理部门的职能不明确，扣1分；n 主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。准备要点：n 护理部管理职能n 各级护理管理人员工作职责n 护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。检查、评分方法：n 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表；n 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。准备要点：n 全院实际开放床位数n 全院护理人员总数及病房护理人员总数n 随机抽查1个病区排班6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训
3、计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。检查、评分方法：检查、评分方法：准备要点：n 护理人员中医药知识与技能培训计划n 护理人员中医药知识与技能培训课程安排表n 接受中医药知识与技能培训护理人员名单n 护理人员中医药知识培训课件n 护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）n 护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。检查、评分方法：n 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查；n 医院未开展中医护理技术操作，不得分；n 科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。准备要点：n 科室
4、开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；n 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表；n 科室中医特色护理技术项目相关资料； n 科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）n 科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。检查、评分方法：n 查阅上年度相关资料；n 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；n 记录不完整，扣1分。准备要点：n 中医护理质量评价标准；n 中医护理质量评价内容按中医院护理工作指南要求；n 评价原始记录、分析、改进材料
5、；6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。检查、评分方法：n 查阅相关资料；n 无会议记录，不得分；n 协调机制落实不到位，扣1分。准备要点：n 有定期协调机制；n 有会议记录、协调机制落实到位。6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。检查、评分方法：n 现场抽查2个病区的相关资料。n 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；n 未组织实施，每个病种扣1分。准备要点：n 科室有中医护理常规 技术操作规程n 科室优势病种n 优势病种等常见病中医护理常规n 全院各科室
6、优势病种中医护理常规6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。检查、评分方法：n 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。n 未开展专科中医特色护理，不得分；n 未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。准备要点：n 病区根据专科特色制定中医健康教育处方n 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导 n 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。检查、评分方法：n 抽查2份相关记录，并实
7、地考查。n 未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。准备要点：n 入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。检查、评分方法：n 现场考核2名护士（含1名护士长）。n 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，n 护士未掌握，扣2.5分；n 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。准备要点：n 中医护理技术目录n 中医护理技术操作规程n 中医护理技术操作详细标准6.3.2护士掌握中医护理技术操作。检查、评
8、分方法：n 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；n 80但85分，每人扣3 分；n 80分，每人扣5分。6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。检查、评分方法：n 现场考核2名护士。n 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；n 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第五章 护理质量管理（ 35 分）5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核
9、。检查、评分方法：n 查阅相关资料。n 管理体系不健全，扣1分；n 未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；n 未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。准备要点：n 有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。n 有目标管理相关支撑资料n 有各层次护理岗位职责并有考核原始资料5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。检查、评分方法：n 查阅相关资料。n 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。准备要点n 有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，
10、护理人员知晓本岗位的职责要求。检查、评分方法：n 查阅相关资料，并现场考核2名护士。n 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;n 护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。准备要点：n 有护理人员分级管理制度及实施方案n 有各层级护理人员岗位职责及工作要求5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。检查、评分方法：n 查阅相关资料，并实地考查。n 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数1
11、0人，不得分；n 护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。准备要点：n 护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平 n 护理人力弹性调配方案n 人员紧急调配预案5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。检查、评分方法：n 查阅上年度相关资料。n 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 准备要点：n 随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；n 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；n 有护理人员有储备， 对储备人员有培训、有调配记录。5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定
12、期评估。（10分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。检查、评分方法：n 查阅相关资料，并考核2名护士；n 无分级护理制度,不得分；n 不掌握分级护理内容，每人扣1分。准备要点：n 有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;n 有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；n 随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。检查、评分方法：n 查阅近1年相关资料，并实地考查。n 未进行定期检查或无记录，不得分；n 记录不全面，扣1分。5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存
13、在的问题及时反馈，并提出整改建议。检查、评分方法：n 查阅近1年相关资料，并实地考查。n 未定期检查、评价、分析记录，不得分；n 少于每月1次，扣0.5分。准备要点：n 分级护理检查标准及记录n 分级护理质量评价5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。检查、评分方法：n 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况；n 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评 激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。准备要点：n 优质护理服务
14、实施方案； n 优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。5.4.2优质护理服务病房覆盖率30%。检查、评分方法：n 查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。准备要点：n 优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作；n 每名护理人员负责病人数量符合要求。 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。检查、评分方法：n 查阅相关资料，并现场考核3名护士。n 无实施方案，不得分；n 护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。准备要点：n 护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；n 本科室、本岗位职责要求与履职情况；n 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.检查、评分方法：n 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。n 无常规,不得分；n 护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。准备要点：n 有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行n 有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法n 知晓患者
