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1、 .wd.2008年01月05日 星期六 00:25纤维蛋白原降解产物和D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白原降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化 根本平行。在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽FPAA和肽BFPB，剩余的可溶性纤维蛋白单体SFM，形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意
2、义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，其中一种就是D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。D二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。D-二聚体水平变化的临床意义1.DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原降解产物FDP等筛选检测试验。2.白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解
3、酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以到达5000g/L。杀伤作用 强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以到达20000g/L或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中
4、D二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。3.急性心肌梗死及脑血栓形成，患者急性发病时血浆D二聚体水平明显增高，D二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法4.恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓特别是下肢静脉血栓及肺栓塞发生率可高达50%，其中90%患者D二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，构造类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显
5、著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进展血浆D二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。5.外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。6.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D二聚体水平明显高于非孕妇女p0.05，但低于妊高征孕妇p0.05，测定血浆D二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检
6、测和预后判定有重要意义。7肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。8.肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中D二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。9.继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。10.组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。11.急性失血与慢性失血时，都会导致D-二聚体水平增高。12.长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。13.糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二
7、聚体水平显著增高。14.深静脉血栓形成DVT，几乎所有的DVT患者D二聚体呈阳性，血浆D二聚体阴性可以 根本排除DVT可能。D二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。15.肾病综合征以及肾功能衰竭时，D-二聚体水平可显著增高。 探讨D-二聚体在临床治疗应用更新时间 2008-9-18 8:59:12 打印此文 点击数 1131【摘要】 目的 探讨D-二聚体在临床治疗应用。方法 D-二聚体特异性单克隆抗体标记乳胶颗粒，与待测血浆混合。当血浆中D-D聚体含量5g/ml时，标记的乳胶颗粒则发生凝集呈现阳
8、性反响。结果 326例中卧床并发症36例，血浆D-二聚体均明显增高，呈阳性反响。结论 D-二聚体对老年卧床并发症尤其是高凝状态和血栓性疾病的诊断有重要意义，可作为血管内凝血，纤溶和血栓形成的标志物。 【关键词】 血浆; D-二聚体；老年卧床并发症；血栓性疾病 1 临床资料 1.1 一般资料 收集我院自19972006年，年龄60岁以上的经手术治疗、有完整随访资料的病人共326例，年龄最高97岁，平均78岁。平均卧床时间3周。其中一种以上中度合并症162例，一种以上重度并发症92例。合并症主要指肺部疾病、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化等。术后并发症：急性心功能衰竭及房颤2例，脑梗死2例，
9、肺部感染6例，下肢静脉炎3例，褥疮1例。肺栓塞死亡1例。原发性内科疾病复发或加重21例。检查D-二聚体268例标本。87份标本高于正常参考值。 1.2 方法 D-二聚体具有抗原性。血浆D-二聚体抗原主要有胶乳凝集试验法，简便快速是半定量;酶联免疫吸附试验测定法准确、定量，有很高的敏感性;胶体金免疫渗透试验ELISA和GIA是用D-二聚体特异捕获抗体;GIA法则结合上述两法的优点，简便、快速，又能定量，单个或成批标本可随时检测，应用前景较好。2 结果 异常标本87例，脑梗死8例，肺部感染10例。下肢静脉炎16例，褥疮1例，肺栓塞8例。糖尿病32例，心血管疾病8例，酒精性肝硬化4例。最高异常值出现
10、于肺栓塞，连续8次最高，出现在第1天，最低出现在第9天，术后10天死亡。最低异常值出现于酒精性肝硬化。3 讨论分析 3.1 临床意义 D-二聚体反映着继发性纤溶的增强，是唯一反映凝血和纤溶的理想指标，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定指导意义。术后深静脉血栓形成deep vein thrombosis, DVT的发生率都很高,大量文献报道,全髋关节置换术THR/全膝关节置换术TKR术后发生DVT和PTE,是最严重的并发症之一,是术后3个月内死亡的最常见原因,占术后死亡病例数的50%1。肺动脉血栓栓塞症pulmonary thrombo
11、embolism, PTE是骨科、胸外科围手术期的重要死亡原因。50%80% DVT可无临床病症隐性DVT,但也可突发致命PTE或远期下肢深静脉栓塞综合征。我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率经静脉造影证实也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究说明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%2。监测老年卧床病人血浆中D-二聚体的水平含量，对预防和降低患者的并发症和病死率具有十分重要的意义。术后患者血浆D-二聚体水平高于正常人，说明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，监测结果必须与临床密切结合并
12、动态观察术后患者D-二聚体水平，才能对患者的预后作出正确的判断。 3.2 D二聚体的形成 D-二聚体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成，D-二聚体是通过r链相连的2个D片段的碎片连接起来，只有纤溶酶降解交联纤维蛋白才能产生D-二聚体3，4。有两个途径:1防止和去除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。在凝血酶作用下，纤维蛋白原先从链上裂解出FPA，生成纤维蛋白;2从链上裂解出FPB，生成纤维蛋白。纤维蛋白和纤维蛋白可以自行聚合成非交联的纤维蛋白，经因子作用后，形成交联纤维蛋白5。 3.3 血栓疾病的诊断及溶栓疗效的观察 由于血管
13、壁的损伤、血小板的激活、凝血机制的亢进及血流状态的变化，使循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常凝块，堵塞局部或全部血管腔，导致血栓栓塞6。D-二聚体含量升高的检出率为25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，说明D-二聚体水平的波动与病程密切相关，能反映出纤溶酶的活性，可以作为观察溶栓疗效的一个特异性指标。深静脉血栓形成单凭临床病症不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。肺栓塞、急性心肌梗死、脑梗死时，血浆D-二聚体含量检测是DVT筛查的有效手段7，可作为监测溶栓药物的疗效判断指标。临床实践证明D-二聚体检测是DVT筛查的有效
14、手段。静脉造影确诊为DVT的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上疑心为DVT时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可 根本排除DVT的诊断，从而防止了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和不安全。因为DVT患者D-二聚体水平升高出现的比较早，对临床早期作出诊断、早期治疗具有重要意义。本组病例中血管栓塞6例，心脑血管病变8例。 3.4 用于肝炎病情的观察 肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大局部D-二聚体含量升高8。急性肝炎轻度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。
15、因此D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度有着相关性。本组2例酒精依赖、酒精性肝硬化病人为轻度升高。 3.5 慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染 慢性支气管炎急性发作和肺部感染是老年卧床病人最严重的并发症之一，也是导致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加9。慢支病人血浆中D-二聚体的水平升高不明显，通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。【参考文献】 1 杨庆铭.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,2005,2510:636-640.纤维蛋白降解产物D-二聚体检测方法与临床意义的有关知识发布时间02年11月20日 11时10分一、人体纤溶系统及D-二聚体生成生理学背景纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system)是人体最重要的抗凝系统，由种主要局部组成：纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingen activator, 如t-PA, u-PA)、纤溶
