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1、涉及“督导”的条款1、 1.4.4.2 A 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）2、 2.4.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者）。3、 2.4.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续）。4、 2.4.2.2 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供入院、出院手续个性化服务和帮助）。5、 2.4.4.1 B
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务）。6、 2.4.5.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度）。7、 2.5.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医）。8、 2.5.2.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保
3、障支付项目）。9、 2.5.3.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意）。10、 2.6.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务）11、 2.6.2.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录）。12、 2.7.1.1 B 职能部门对上述工作进行
4、督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。）13、 2.7.1.2 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（妥善处理医疗纠纷）。14、 2.8.1.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供就诊接待、引导、咨询服务）。15、 2.8.4.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有保护患者的隐私设施和管理措施）。16、 3.1.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有
5、改进措施。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作）17、 3.1.3.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）。18、 3.1.4.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。19、 3.2.1.1 B 职能部门对上述工作进行督
6、导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按规定开具完整的医嘱或处方）。20、 3.2.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程）。21、 3.2.3.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有危急值报告制度与处置流程）。22、 3.3.1.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术患者术前准备的相关管理制度）。23、 3.3.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术部位识别标示相关制度与流程）。24、 3.3.3.1 A 职能部门
7、对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程）25、 3.4.1.1 B 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）。26、 3.4.2.1 B 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求）27、 3.5.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品
8、等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。28、 3.5.1.2 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”）29、 3.5.2.1 B .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认）30、 4.1.2.2 B 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。（医院质量与安全管理各组织能在质量
9、与安全管理中各发挥各自作用）31、 4.2.2.2 B 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）32、 4.2.2.3 B 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（有临床技术操作规范和临床诊疗指南）33、 4.14.2.6 A 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。（落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性）34、 4.18.1.1 B 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）35、 4.18.1.2 A 职能部门督导检
10、查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）36、 4.18.3.1 B 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）37、 4.19.6.1 B 职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（用抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）38、 4.23.4.2 C 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（有病历质量控制与评价组织）39、 5.5.1.3 B 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案）40、 6.2.2.3 B 对目标责任的落实情况有定期督导检查。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）41、 6.4.3.3 C 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。（实施卫生技术人员继续教育制度）42、 6.7.1.3 B 对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。（文明行医，严禁推诿、拒诊患者）1
