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1、2012年肾脏病新进展文章作者：刘志红，章海涛，李世军，龚德华，俞雨生，谢红浪，秦卫松 肾脏病学在2012年取得了丰硕的研究成果。不仅一系列重要的临床诊疗指南得到公布或更新，对临床起到了良好的指导实践作用，并且一些重要的肾脏疾病如膜增生性肾小球肾炎得到了重新的定义和分类，而一些新技术和新型治疗药物也开始在临床上得到推广和应用。 一、一系列重要的临床诊疗指南得到公布或更新 在2012年度，一系列重要的肾脏病诊疗指南被公布或得到更新。其中包括改善全球肾脏疾病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）公布的肾小球肾炎临床实践指南和急性肾损
2、害临床实践指南、美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）公布的狼疮性肾炎筛查和治疗处理指南、欧洲风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会（European Renal AssociationEuropean Dialysis and Transplant Association，ERA-EDTA）共同公布的成人及儿童狼疮性肾炎的推荐治疗指南等，而KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）也更新了糖尿病
3、和慢性肾脏疾病临床实践指南。这些指南在全球范围内进行了深度推广和解读，这必将有效提高中国及全球肾脏病的诊疗水平。 （1） KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 KDIGO肾小球肾炎临床实践指南涵盖原发性和继发性肾小球肾炎。指南根据循证医学证据，明确了多种肾小球肾炎的治疗指征，规范了治疗方法和疗程。 其中指南在狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）的治疗中明确指出，LN的治疗必须以组织学改变为基础，而治疗目的是为了获得临床完全缓解。氯喹被推荐用于所有LN患者，最大剂量66.5mg/kg。以III或IV型为代表的弥漫增殖性LN肾炎的治疗分为初始治疗和维持治疗，指南推荐使用激素联合环磷酰胺（
4、CTX）或霉酚酸酯（MMF）作为初始治疗方案；在达到诱导缓解后，推荐使用小剂量激素联合硫唑嘌呤（AZA，1.52.5mg/kg/d）或MMF（12g/d，分次服用）维持治疗。 （2） KDIGO急性肾损害临床实践指南 KDIGO公布的急性肾损害临床实践指南确定了急性肾损害（Acute Kidney Injury，AKI）的定义、分期、预防措施及治疗方法。指南不推荐使用利尿剂、小剂量多巴胺及重组人类胰岛素生长因子1（Insulinlike growth factor，IGF-1）预防或治疗AKI；不主张使用氨基糖苷类药物抗感染治疗；呼吁重视造影剂导致的AKI（Contrast induced A
5、KI，CI-AKI），如对糖尿病肾病及慢性肾脏病（Chronic kidney Disease，CKD）患者使用造影剂检查时应慎重，推荐使用等渗或低渗碘造影剂，避免高渗造影剂导致的CI-AKI。 指南还推荐使用等张生理盐水扩容治疗，不主张口服液体治疗。对于AKI的透析干预治疗，指南虽然没有提出循证学依据，但认为当患者出现水电解质或酸碱失衡时，应紧急进行肾脏替代治疗；对没有活动性出血的患者推荐使用抗凝剂，间断透析的患者首选低分子肝素，连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replace treatment，CRRT）患者则建议使用枸橼酸盐抗凝；推荐碳酸氢盐作为透析缓冲液，CRRT
6、治疗推荐的液体剂量为20-25ml/kg/h。 （3） KDOQI更新糖尿病与CKD的临床实践指南 KDOQI糖尿病与CKD的临床实践指南（更新版）主要对以下三条进行了修订： 1）糖化血红蛋白A1c（HbA1c）靶目标：新版指南推荐的HbA1c治疗目标为7.0%，以进一步防止微血管并发症如糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）的发生，但对存在低血糖高危风险的患者不推荐该目标； 2）新指南推荐使用降低低密度胆固醇（LDL-C）的药物，如他汀类药物或他汀/ezetimibe联合治疗，以降低糖尿病和CKD患者（包括肾移植患者）动脉粥样硬化事件的发生，但对正在进行透析治疗
7、的患者，不推荐使用他汀类药物作为初始治疗； 3）新指南修订了对血压正常伴白蛋白尿的糖尿病肾病患者的治疗方法：指南不推荐对血压正常、微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物作为阻止DKD的治疗；但推荐对血压正常、白蛋白尿水平30mg/d的DKD高危或进展患者使用ACEI/ARB进行治疗。 （4） ACR的狼疮性肾炎（LN）诊治指南 ACR在2012年于Arthritis Care and Research杂志上发表的LN诊治指南与KDIGO指南一样，也主张根据不同病理类型确定LN分型治疗方案。建议采用MMF或CTX联合静脉激素对III型和IV型LN进行诱导期治疗，治疗6个月无效时，应
8、采用交叉治疗，如仍然无效，再采用抗CD20单抗或加用钙调蛋白抑制剂进行治疗。 （5）EULAR /ERA-EDTA成人和儿童LN治疗指南 2012年欧洲风湿病联盟（EULAR）及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同提出了成人和儿童LN的推荐治疗方案。对于IIIIV（A）或IV（A/C）及伴有(V型)病变的患者，推荐采用MMF或CTX作为初始治疗首选。对于V型LN 伴大量蛋白尿的患者，也可采用MMF联合激素进行治疗。初始治疗有效患者建议使用MMF或AZA维持治疗3年。成人与儿童在治疗方式上没有区别。 二、慢性肾脏病（CKD）诊疗进展 （1）首个中国CKD横断面调查研究结果公
9、布 2012年3月，北京大学第一医院的张路霞等在柳叶刀上发表了首个中国慢性肾脏病（CKD）横断面调查研究结果。该调查从全国13个省市抽取了50,550例成年受访者，其中47,204例受访者参与调查。研究根据估算肾小球滤过率（eGFR）或存在白蛋白尿进行CKD诊断。调查研究结果显示，我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者。受访者中，eGFR60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的发生率分别为1.7%和9.4%。随着年龄增长，CKD患病率逐渐升高。而相对于男性（8.7%），女性CKD的患病率更高（12.9%）。在受访者中，CKD知晓率仅12.5%，且农村和城市无明显差异，提示我
10、国城乡居民对CKD认识的不足。研究还发现，年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、心血管病史、高尿酸血症、居住地区和经济状况等均为肾功能受损的独立预测因素。 （2）中国多中心IgA肾病牛津分类验证研究完成 2012年11月美国肾脏疾病杂志（American Journal of Kidney Disease）刊发了由南京军区南京总医院全军肾脏病研究所刘志红院士发起和组织完成的中国多中心IgA肾病牛津分类验证研究结果。该研究共有18个中心参与，纳入了1026例成人IgAN患者。 研究对系膜增殖、毛细血管内皮增殖、节段硬化和小管萎缩/间质纤维化等四项病理指标对中国人群IgA肾病预后判断的意义进行了验证
11、。结果显示，与国际牛津分类研究纳入的IgA肾病患者相比，中国IgA肾病患者中，系膜细胞增生和毛细血管内增生比例较少，而节段肾小球硬化和袢粘连、袢坏死比例较多，新月体与肾小管萎缩及间质纤维化比例相近。研究结果证实，系膜增殖程度与间质纤维化程度有对中国IgA肾病患者具有较好的预后判断价值，而毛细血管内增生，新月体与袢坏死则对预后判断价值不大。 (3) 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）老名词新认识 2012年3月，新英格兰医学杂志对MPGN近年来的研究进展进行了综述。MPGN也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，典型特点包括系膜细胞增生、毛细血管内增生以及基膜改变（双轨形成）。这些病理改变是由免疫球蛋白、补
12、体或者二者共同在肾小球系膜内或沿肾小球毛细血管壁沉积所致。 近年来，补体替代途径异常在MPGN发病中的机制研究不断取得进展。MPGN发病机制分为两种类型：免疫复合物介导或补体介导。补体替代途径的失调可因补体调节蛋白的突变或自身抗体产生而发生，其可导致活性补体产物的生成，包括C3b与膜攻击复合物（MAC），这些补体产物与碎片在系膜区与内皮下区域的沉积可引发肾小球炎症，并导致MPGN。补体替代途径异常在某些患者中引起致密物沉积病（DDD），而在其他患者中引起C3肾炎。 C3肾炎是因为补体旁路途径异常引起的。2012年8月的Kidney Int杂志上发表了对12例C3肾炎患者的临床表现、病理、异常的
13、补体旁路途径、肾小球蛋白组学的研究结果。发现C3肾炎可发生于所有年龄段，男女发病比例无差别，临床表现以血尿和蛋白尿为主，肾活检结果主要表现为MPGN，但也有系膜增生和弥漫毛细血管内增生性肾小球肾炎。补体旁路途径异常的表现是多种多样的，包括获得性和遗传性的。 最常见的获得性旁路途径异常是C3肾炎因子阳性，最常见的遗传性异常为H因子H402 和V62等位基因的存在。其它的异常还包括补体H因子抗体和CFH、CFI和CFHR基因突变。将C3肾炎患者的肾小球进行激光微分离和质谱分析，可以发现旁路途径和膜攻击复合物相关的补体成分沉积。因此认为，C3肾炎是由多种补体旁路途径异常导致的肾小球损伤。 Eculi
14、zumab是针对补体C5的鼠抗人单克隆抗体，可能通过调节补体旁路途径发挥C3肾炎治疗作用。Herlitz等在2012年7月的J Am Soc Nephrol杂志上报告了3例致密物沉积病者（DDD）和2例C3肾小球肾炎患者在Eculizumab治疗前后的病理改变。 经过1年治疗，3例患者肾小球增生性病变减轻，中性粒细胞浸润减少，这与Eculizumab阻止趋化因子C5a产生的结果相一致；1例轻度系膜增生患者病理改变在治疗前后没有明显变化；另1例患者在治疗后仍有活动性病变，且慢性化病变增多。所有患者的免疫荧光结果中，C3或C5b-9的沉积都没有明显减少，且电镜都显示有持续性致密物沉积。因此，Ecu
15、lizumab治疗C3肾炎的长期疗效果仍待进一步研究。 (4) ANCA相关血管炎新进展 1）ANCA相关血管炎具有不同遗传亚型 ANCA相关血管炎主要包括两类：韦格纳肉芽肿和微型多血管炎。ANCA相关血管炎至今病因不明，有关其是否为一种单一性疾病以及ANCA在其发病机制中所起的作用至今仍存在不同争议。Lyons等对1233例英国ANCA相关血管炎患者及5884名对照者进行了全基因组相关性分析研究，并在1454例北欧血管炎病人及1666名对照者中进行了验证。 结果显示，ANCA相关血管炎与主要组织相容性复合物和非主要组织相容性复合物有关，且韦格纳肉芽肿和微型多血管炎在遗传上截然不同。这种显著的遗传学差异与ANCA抗原的特异性相关，与临床综合征无关。PR3-ANCA抗体与HLA-DP及编码-抗胰蛋白酶、蛋白水解酶3有关（P0.05），MPO-ANCA则与HLA-DQ相关。 这项研究证实了遗传因素参与了ANCA相关血管炎的发生，表明韦格纳肉芽肿和微型多血管炎之间存在截然不同的遗传背景。研究还表明对蛋白水解酶3自身抗原的反应是PR3-ANCA相关血管炎发病的中心环节。研究为PR3-ANCA和MPO-ANCA相关血管炎是两种截然不同的自身免疫综合征的观点提供了证据。该研究发表于2012年7月
