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1、第一章 绪论第一节 外科学简史古代外科学旧石器时代砭石治疗伤病新石器时代石针治疗痈肿青铜器时代青铜砭针公元前3500年出现有医生治疗战伤公元前3500年制作干尸现代外科学在19世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科学的基本操作技术等问题，奠定了现代外科学的基础。解剖：1811Bell脑的解剖学论1832Cooper甲状腺解剖学1859Gray图解和外科的解剖学麻醉：1800Davy发现关气的麻醉作用1842Long乙醚麻醉1846Morfon乙醚麻醉1847Simpson氯仿麻醉1848中国第一次用氯仿麻醉1874Ore水合氯醛(静脉麻醉)1887
2、Schleich可卡因普鲁卡因输血：大出血是造成创伤和手术死亡的重要原因之一1901年美国的Landsteiner发现血型1915年德国Lewisohn提出混加枸橼酸钠溶液使血不凝固，建立了间接输血法：血库的建立输血方便易行术后感染：100年前手术感染使术后死亡率居高不下抗菌外科创始人：Lister(18271912)英国人，用石灰酸浸泡器械、喷洒手术室蒸气灭菌法：Bergmann(18361907)德国人，对敷料灭菌手术中戴口罩：1887 Milewlicr-Radeclei手臂消毒法：Jurbringer 1889戴灭菌橡皮手套：1890 Halsted美国1929 1929 Flemin
3、g 青霉素1935 1935 Domagk 磺胺预防和治疗手术后感染，提高到了一个新的水平手术基本操作技术：1止血技术止血钳的应用止血带控制止血特殊止血方法：Pringle 1908年创用以示指和拇指捏肝十二指肠韧带控制肝脏手术中出血。2空腔器官及血管的连接胃肠吻合技术：Wolffer(1881) Billroth (18291894)血管吻合： Carrel（1902）20世纪中期以后： 外科高速发展阶段20世纪50年代初：低温麻醉、体外循环心脏直视手术6070年代：显微外科技术创伤、整形、器官移植近20年：免疫学、分子生物学、基因诊断 影像：B超、MRI、CT、磁共振、核扫描 新材料：瓣膜
4、、人工关节、人造血管 微创外科技术：腹腔镜、内镜、介入展望：克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程第二节 外科学范畴外科疾病1损伤2感染3肿瘤4畸形5内分泌功能失调6寄生虫病7其他：器官梗阻、尿路梗阻、血液循环障碍、结石形成等外科疾病与内科疾病有时是相对的，外伤疾病并不一定都要手术治疗，而内科疾病在一定发展阶段也可能需要手术。外科所属分科（专科）外科分法有多种：依对象及性质分：实验、临床依人体系统分：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科依人体部位：头颈、胸心、腹部依年龄特点：小儿、老年依手术方式：整形、显微、移植依疾病性质：肿瘤、急症第三节 学习外科学的目的、方法和要求树立良好的医德医风，全
5、心全意为病人解除疾苦医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，充分做好术前准备，选用最合适麻醉、术后处理细致。贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法外科学是门实践性很强的科学，知识来源于实践，更重要的是要将它应用于实践，这就是理论与实践相结合的原则。裘法祖院士要求“三会”会做：会开刀、会治病会说：会讲课、会作学术报告会写：会写论文和总结报告狠抓“三基”教育，打好坚实外科基础“三基”基础理论：帮助外科医生加深理解、加深认识基础知识：基本技能：病史记录、体格检查、无菌观念外科基本操作：切开、分离、止血、结扎缝合第二章 无菌术一、 一
6、、 教学方法多媒体教学，实行基础临床化、科研化和有趣化的三化教学原则。二、 二、 课时安排和教学内容（祥见多媒体幻灯片）第一节课1、 1、 无菌术的发展史。2、 2、 无菌的基本概念的讲解。3、 3、 手术区皮肤的准备。第二节课1、 1、 手术人员的术前准备。2、 2、 中无菌原则和操作原则。3、 3、 手术室的管理制度。三、课后记教学效果极佳。第三章 外科病人的体液失调一、概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。 1.体液量：（1）成年男性的体液量约为体重的60%； （2）成年女性的体液良约为体重的50%； （3）小儿的脂肪较少，体液所占体重的比例
7、较高，约为体重的80%。2.体液的成分：水和电解质是体液的主要成分。3.体液又分为细胞内液和细胞外液。细胞内液的主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO42-和蛋白质；细胞外液的主要阳离子是Na+，主要阴离子Cl-、HCO3-和蛋白质。体液代谢的失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。二、水和钠的代谢紊乱1.等渗性缺水(isotonic dehydration)急性缺水或混合性缺水（1）病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。（2）临床表现：恶心、乏力及尿少等。舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛等。体液在短时间内
8、丧失量达体重的5%（相当于丧失细胞外液的25%）时，病人则出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状。体液丧失量达67%（丧失细胞外液的3035%）时，则出现严重的休克，以及由休克所致大量酸性物质沉积的代谢性酸中毒。（三）诊断：根据病史和临床表现一般可作出诊断。（四）治疗：主要治疗原发疾病，若能消除病因，则缺水很容易纠正。因等渗性缺水丧失的主要是细胞外液，治疗上主要针对细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。液体量应根据病人的临床表现及体征而定。2.低渗性缺水(hypotonic dehydration)慢性缺水或继发性缺水（1）病因：胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、
9、长期胃肠减压或慢性肠梗阻等；大创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂，未注意补给适量的钠盐；等渗性缺水时补充水分过多。（2）临床表现：依据缺钠的程度临床表现各不同。一般无口渴症，常见的症状有恶心、呕吐、头晕、视力模糊、软弱无力等。 血清钠浓度在135mmol/L以下：病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿钠少； 血清钠浓度在130mmol/L以下：除以上症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状，尿中几乎不含钠；血清钠浓度在120mmol/L以下：神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，常有休克发生。（3）诊断：根据上述临床表现可作出初步诊断。还应作进一步的尿液检查、血清钠
10、测定及红细胞计数、血红蛋白量等增高。（4）治疗应积极治疗原发病因 。针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。静脉输液的基本原则是：输注速度应先快后慢，分次输注的原则。然后根据检测结果调整输液计划。补钠量（mmol/L）=（血钠正常值-测得值）*体重（kg）*0.6（女0.5）3.高渗性缺水(hypertonic dehydration)原发性缺水（1）病因：摄入水分不够，如食道癌致吞咽困难等；水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等。（2）临床表现： 轻度缺水：缺水量约为体重的2-4%，除口渴外，无其他症状；
11、中度缺水：缺水量约为体重的4-6%，极度口渴，乏力、尿少、舌干燥、眼窝凹陷、烦躁不安； 重度缺水：缺水量超过体重的6%，除上述症状外，出现燥狂、幻觉，甚至昏迷。（3）诊断：根据病史及临床表现及实验室检查可作出高渗性缺水的诊断。（4）治疗：解除病因极具有治疗的重要性，一般口服治疗，无法口服者，可静脉滴注5%葡萄糖液或低渗的NaCl溶液。补液方法：根据血钠浓度计算：补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）*体重（kg）*4补液原则应遵循分次给予的原则。4.水中毒（water intoxication）稀释性低血钠（1）病因： 各种原因造成的抗利尿激素分泌过多； 肾功能
12、不全，排尿能力下降； 机体摄入水分过多或静脉输注过多的液体。（2）临床表现及诊断 急性水中毒：水分过多造成脑细胞肿胀，颅内高压，出现神经精神症状； 慢性水中毒：一般被原发疾病所掩盖，可有软弱无力等症状。 实验室检查：红细胞、血红蛋白等降低。 根据病史、临床表现及实验室检查可作出相应诊断。（3）治疗：立即停止摄水，可用渗透性利尿剂脱水。三、体内钾代谢异常1.低钾血症（hypokalemia）:血清钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症。（1）病因：长期进食不足；应用排钾利尿剂；长期补液病人钾盐补充不足或补充不含钾盐的液体；持续胃肠减压或肠瘘等；大量输注葡萄糖、胰岛素或合并有代谢性碱中毒等。（2）
13、临床表现及诊断： 早期出现肌无力，一旦呼吸肌受累，可出现窒息； 厌食、恶心、呕吐、肠麻痹等表现； 心电图改变：早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长；反常性酸性尿。根据病史、临床表现及血清钾低可作出诊断。（3）治疗：积极治疗造成低钾血症的病因，静脉补充适量的钾。2.高钾血症（hyperkalemia）：血清钾超过5.5mmol/L即为高钾血症。（1）病因：进入体内的钾过多，如输入大量的库血使用含钾的药物等；肾排钾能力降低，如ARF、使用保钾利尿剂等；溶血、组织损伤等所致的细胞内钾外移。（2）临床表现及诊断：临床表现无特异，可出现神志模糊、肢体无力、低血压等表现。常有心动过缓。心电
14、图为高尖T波，QT间期延长，QRS波宽大。最危险的表现是心跳骤停。根据病史及临床表现及实验室检查血钾超过5.5mmol/L即可诊断。（3）治疗： 停用一切含钾的药物及溶液； 降低血清钾浓度：.促进钾离子转入细胞内。.应用阳离子交换树脂。.透析疗法 抗心律失常四、酸碱平衡失调1.代谢性酸中毒：是临床上最常见的酸碱失调，分为阴离子间隙正常和增加两种代谢性酸中毒。（1）病因：碱性物质丧失过多；酸性物质产生过多；肾功能不全。（2）临床表现及诊断：重症病人最明显的表现是呼吸深快。还可出现嗜睡、疲乏、面部潮红、心率加快、血压偏低，呼吸气带酮味。根据病史及临床表现，以及血气分析结果，可作出代谢性酸中毒的诊断。（3）治疗：病因治疗应作为代谢性酸中毒的首要治疗。一般不需应用碱性药物，原因是机体可通过加快呼吸，以及肾排泄来调节。2.代谢性碱中毒：（1）病因：胃液丧失过多，外科最常见的原因；碱性物质摄入过多；缺钾；利尿剂的作用。（2）临床表现及诊断：根据病史可作出初步诊断。一般无明显症状。（3）治疗：积极治疗原发疾病。五、外科病人的体液失调的处理原则第四章 输 血（blood
