《机械通气的呼吸力学指标》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气的呼吸力学指标（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气的呼吸力学指标呼吸力学在是机械通气理论的重要组成部分之一，正常人胸腔内不同位置的力学特征存在着一定的差异，这 种不均一性在损伤不均匀的肺部病变中表现的更为突出，可以对气体交换产生极大的影响并使发生机械通气相关肺 损伤的机率明显增加，因此熟知不同疾病状态下的呼吸力学特征对指导正确使用机械通气技术十分有帮助。与机械通气相关的重要呼吸力学指标指标测定方法指标测定方法压力容量气道峰压呼吸机自动显示吸气潮气量呼吸机显示平台压吸气末阻断法呼气潮气量呼吸机显示平均气道压呼吸机显示或计算呼气末肺容积通过计算得出胸膜腔内压测定食道内压流速呼吸机显示或计算autoPEEP呼气末阻断法阻力吸气阻力呼吸机显示
2、最大吸气压力呼吸机显示呼气阻力呼吸机显示呼吸功呼吸机显示或计算弹性阻力计算得出静态顺应性吸气末阻断法测定压力-容积曲线呼吸机显示或描绘动态顺应性呼吸机显示或测定呼吸系统顺应性呼吸机显示或测定P0.1呼吸机显示1.气道压力的计算公式和意义气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRaw） +平台压（Ppla）跨肺压（ PL）=气道开口压（Pao）-胸膜腔内压（Ppl）（1）跨肺泡压（ Palv）=肺泡内压（Palv）-胸膜腔内压（Ppl）（2）跨气道压3 paw）=气道开口压（Pao）-肺泡内压（Palv）（4）平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）。平均气道压（Paw） = （PIP-PE
3、EP）XTi/TOT+PEEP（恒压通气时）（5）(3)(6)食道内压（Pes）近似等于胸膜腔内压（Ppl）o（7） 来源：网络转载Paw=0.5X （PIP-PEEP） XTi/TOT+PEEP（恒流通气）平均肺泡压（Palv） =Paw+ （RE-RI）x（VE/60）（8）多数气道内压力很容易在呼吸机面板或辅助监测系统上观 察到，但应注意如果不结合食道内压力测定其临床意义变小。因 为目前尚无直接测定胸膜腔内压的很好方法，多用食道内压（Pes）代替胸腔内压，如不测定Pes则在自主呼吸状态下测得 的肺顺应性、中心静脉压等重要生理参数均不准确。所以，食道 内压/胸膜腔内压测定对机械通气患者的呼
4、吸和循环功能的判断 及进行治疗都有重要意义。应注意，在机械通气连接管路上的不 同部位测得压力所代表的意义不同。Paw对血流动力学、气体交 换的影响更为明显，并与气压伤的发生密切相关。因此，监测Paw 十分重要。在机械通气期间，应尽量保持峰压力小于40cmH2O, 测定时按吸气末按钮才能使结果准确。平台压应保持在 35cmH2O以内，若高于此值发生气压伤的危险性明显增高。由 公式（5）可看出，要减少Paw，可通过调整吸气时间（当潮气 量和呼吸频率固定时，调节吸气流速）、减少PEEP水平、降低 呼吸阻力和通气水平来实现。从公式（8）可以看出，当RE明 显高于RI时，可使得平均肺泡压高于平均气道压，
5、多发生在高 分钟通气量和呼气阻力相对大的情况下。哮喘患者存在严重的气 道阻塞，呼气阻力可明显高于吸气阻力，在通气量过大时平均肺 泡压高于平均气道压，如没有考虑这一差异，容易低估肺泡内的 压力。2 .气道阻力的计算公式和意义气道阻力是气体在气道中受到的阻塞程度，可分为吸气阻 力和呼气阻力。吸气阻力（RI） = （PIP-Ppla） /吸气末流速（8）呼气阻力（RE） = （Ppla-PEEP） /最大呼气流速（9） 跨气道压是气体进入肺泡的动力，正压机械通气时，气道 峰压力（PIP）需克服气道阻力（PRAW）和肺的弹性阻力和呼气末肺内压力（PEEP），公式（4）还可表示为： PIP=R.V+V/
6、C+PEEP机械通气时气管插管产生的阻力在总的呼吸阻力中占很大 比例，与管腔内径关系最大，其次流速和气管插管长度也对阻力 有一定的影响。根据流体力学的理论，改变吸入气体的性质，如 采用低密度、高粘滞性的氦-氧混合气也可减低吸气阻力，减少 呼吸功。气道阻力越大，在气体运动过程中消耗在气道上压力越 多，传送到肺泡内的压力和气体都减少。因此要保证有效的气体 交换就必须提高压力和流速。在COPD和哮喘患者采用高压力和 高流速通气时肺泡内压不会有很大的升高。在选择气管插管时在 允许范围内尽可能选择大直径的气管插管，特别是对COPD和哮 喘患者。正常人当吸气流速为500ml/秒时，呼吸阻力大约为 0.6-
7、2.4cmH2O/L/sec，气管插管后阻力一般为 6cmH2O/L/sec或稍高。清醒未插管的肺气肿和哮喘患者阻力 一般在 13-18cmH2O/L/sec 范围内。3.压力、容量、阻力和流速之间的关系压力（AP）、阻力（R）、流量（.V）的关系可用公式表 示为：AP= RXV （10）流量对时间积分就可得到容量（V）。的，因此可能发生在病人吸气努力结束很长时间后气体流速并没P、R和.V被称为呼吸力学的三要素，其相互关系如公式 10所示，其中某一因素固定后，分析另外两个因素之间的关系 可帮助我们理解病理情况下肺的力学变化特点，更好地调节好呼 吸机。例如当压力固定后，阻力与流速呈反比，阻力越大
8、则流速 越慢，对慢性阻塞性肺病患者用压力控制通气时，潮气量主要吸 气时间和流速决定（VT=TiX.V），为缩短吸气时间需提高流速， 采用高流速可延长呼气时间，有效克服内源性PEEP （PEEPi）， 减少呼吸功耗。当采用压力支持通气（PSV）时，如果存在着严 重的气道痉挛，吸气过程中因阻力相对固定，故流速大致是恒定有降低到机器预设的切换标准（一般在最大吸气流速的25%）, 病人需被迫收缩呼气肌来减慢流速，以触发下一次呼吸，这时可 增加呼吸功，对这类患者最好不选用PSV。压力和流速是临床医 生可以调节和控制的因素，熟悉和掌握了呼吸力学原理后可根据 肺部疾病的不同病理生理改变进行灵活运用。4.肺顺
9、应性的测定 和意义肺顺应性是指每单位压力变化导致肺容量（使肺扩张）的 变化。用公式表示为：C=3 V/A P。顺应性可分为静态顺应性 （staticcompliance，Cs）和动态顺应性 （dynamiccompliance，Cd）。Cs反映肺和胸壁的弹性（弹 性阻力）特征，在测量时于吸气末阻断气流，压力变化用平台压 -PEEP来计算，因此排除了气道阻力成分。而Cd反映气道的阻 力（非弹性阻力）和呼吸系统弹性（弹性阻力）特征，在测量时 有气流存在，压力变化用峰压力-PEEP来计算，因此气道阻力可 明显影响Cd的水平。顺应性降低意味着肺脏”变硬，单位压力引起的肺容积变 化减小，呼吸功增加。低顺
10、应性相关的呼吸生理改变主要包括功 能残气量降低、限制性通气功能障碍、低肺容积和低分钟通气量、 呼吸频率代偿性加快等，临床上肺顺应性减低多导致顽固性低氧 血症。导致顺应性降低的常见情况如表所示。顺应性增高意味着单位压力引起肺容积变化增大，当顺应 性显着增高时，由于肺弹性回缩力的降低往往导致呼气不完全、 功能残气量显着增加、阻塞性通气功能障碍及气体交换障碍。5.区分肺顺应性和胸壁顺应性的意义CL=A V/A PL（CL=肺顺应性，PL=跨肺压）CW=AV/APpl （Ppl=胸膜腔内压力，CW=胸壁顺应性）CRS=A V/A palv（Palv=肺泡内压，CRS=呼吸系统总顺应性）1/CRS=1/
11、CL+1/CW来源：网络转载CRS= （CLXCW） / （CL+CW）从上述一系列计算公式可看出，呼吸系统的压力-容积变化 用肺顺应性来衡量，临床上得到的顺应性一般是指CRS，它由肺 和胸壁两部分组成，在胸壁顺应性相对稳定时，CRS的动态变化 可代表肺的顺应性改变，并可进一步提示肺病变的性质和程度。 而实际上在危重病患者胸壁的顺应性受多因素的影响往往会发 生改变，如腹部胀气、胸腔积液、肌肉张力增高、近期手术后、 体位变化、软组织损伤等都可使胸壁顺应性降低。此时在解释 CRS改变的意义时应考虑到胸壁顺应性的影响，否则易作出肺部 病变加重的错误判断。临床实践中经常忽略这一问题。区分肺顺应性和胸壁
12、顺应性的另一个重要作用是评价 PEEP对血流动力学的影响。根据肺顺应性和胸壁顺应性在CRS 中所占比例不同，PEEP向胸膜腔内传递的压力大小不同。6. autoPEEP的产生原理、测量方法和处理原则内源性PEEP （PEEPi ）主要见于COPD及重症哮喘患者， 其产生的主要原因是动态肺过度充气。应当注意，几乎所有的重 症COPD及哮喘患者不论在自主呼吸还是机械通气时都存在不 同程度的autoPEEP，autoPEEP在上述两种情况下呈动态演变 过程，需经常评估和测量其变化。机械通气时肺动态过度充气主要原因有（1）气道阻力增加， 呼出气流受阻，肺内气体在下一次呼吸开始时不能完全呼出，产 生气体
13、陷闭，经过6-12次通气后，由于肺容积的增加使气道内 径和弹性回缩力增加，达到一个新的平衡，有利于吸入气体的呼 出；（2）潮气量过大，当有严重气流阻塞时，潮气量过大是造 成肺动态过度充气的最主要的原因；（3）呼吸频率过快，呼气 时间相对缩短，加重气体的闭陷；（4） COPD患者存在肺弹性 纤维的破坏，呼气时小气道闭缩，参与形成autoPEEP。AutoPEEP可对机体产生严重的不良影响，表现为（1 ）胸 内压增高，静脉回心血量降低，造成低血压和肺气压伤。（2） 增加呼吸功，患者在触发机械通气时必须先克服AutoPEEP后才 能产生吸气负压。AutoPEEP的临床迹象有：（1）不能解释的心动过速
14、、低 血压，特别是机械通气治疗刚开始时（2）患者触发每次呼吸非 常费力（3）患者的吸气努力并非每次都能触发呼吸机（4）下一 次吸气开始时呼气（喘鸣音）仍在进行（5）压力流速图形显示 异常，呼气末曲线不能回到零位。AutoPEEP或肺动态过度充气的检查方法：（1）呼气末阻 断气流法。（2）FRC以上的肺过度充气程度可通过测定吸气末 肺容积（End-inspiratorylungvolume，VEI）来反映，（3） 食道内压测定能反映出AutoPEEP的严重程度。AutoPEEP的处理：如上所述，VT、TE和气流的阻塞程度 是决定AutoPEEP的主要因素，处理也应针对这三方面进行。如 减少VT，
15、延长呼气时间（绝对延长，仅仅调节I： E不够），采 用高流速通气，应用支气管扩张剂，换用较粗的气管插管，加小 于PEEPi的外源性PEEP（当外加PEEP超过85%的AutoPEEP 时肺容积开始增加）等。7.压力容积（P-V）曲线的意义和描记方法：在患者完全放 松控制通气时，从气道的近口端测定压力和流量（积分为容积） 可描绘出压力-容积曲线。P-V曲线是重要的呼吸力学指标，对 指导机械通气参数的选择有重要意义。在ARDS时随肺顺应性的 降低，曲线明显右移。吸气支上的低曲折点”和高曲折点”分别 代表使闭陷肺泡全部开放和使肺泡过度充气的临界点。对ARDS 患者选择PEEP水平时应略低于低曲折点”，潮气量水平应低于” 高曲折点”，以此防止肺泡的反复闭陷和复张，避免相对正常肺 泡的过度充气。因此描记和分析P-V是急性肺损伤患者的重要呼 吸监护内容之一。许多高档呼吸机能够自动描记P-V曲线，但这种自行显示 的P-V曲线反应的是呼吸系统的动态顺应性，其中有阻力成分， 而阻力与流速密切相关。此外，胸壁的顺应性改变如明显腹胀可 者的P-V曲线应使用镇静或肌松剂保持患者充分放松。常用的床 边监测P-V曲线的方法如下：（1）吸气阻断法（2）大注射器 法（3）持续气流法（constant-flowmethod）8.食道内压力（Pes）
