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1、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人编码 单位名称： 部门： ：报告日期：年月日 患者姓名性别：男女出生日期： 年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反响/事件：有无不详既往药品不良反响/事件情况： 有无 不详不良反响/事件名称：速发性哮喘反响不良反响/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号企业填写医院名称不良反响/事件过程描述包括病症、体征、临床检验等及处理情况：因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，病症消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双
2、肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反响。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后病症消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音商品名称通用名称含剂型，监测期内品种用*注明生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品黄芪注射液 注射液石家庄市神威药业0310621一次30ml静滴一日一次2004年1月17日10：00-10：02 慢性气管炎急性发作并用药品 5%葡萄糖注射液灭菌溶液251医院制剂中心031107一次500ml静滴2004年1月17日10：00-10：02 溶媒不良反响/事件的结果： 治愈 好转有后遗症 表现：死亡 直接死因：死
3、亡时间： 年月日原患疾病：慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响： 不明显病程延长病情加重导致后遗症表现：导致死亡国内有无类似不良反响包括文献报道：有无不详国外有无类似不良反响包括文献报道：有无不详关联性评价报告人： 肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名：报告单位：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名：省级药品不良反响监测机构：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名： 国家药品不良反响监测中心：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价 签名： 不良反响分 析 1.用药与不良反响的出现有无合理的时间关系？ 有 无2.反响是否符合该药的不良反响类型？ 是否不明3.停药或减量后，反响是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反响？ 是 否 不明 未再使用5.反响是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是 否 不明报告人职业医疗机构：医生药师护士其他报告人职务职称企业：报告人签名：
