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1、北京协和医院神经外科住院医师培训基地病历书写及管理制度病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。参照：医院工作制度之病历书写制度-1病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。参照：医院工作制度之病历书写制度-2住院病历的书写要求： 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。书写时力求详尽、整齐、准
2、确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 再次入院者应写再次入院病历。 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。首次病程记
3、录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 出院总结和死亡记录应在当日完
4、成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。参照：医院工作制度之病历书写制度-4神经外科住院医师运行病例抽查制度：抽查小组成员：王立根、李永宁具体方法：每月抽查一次，保证每年抽查每位在外科住院医师培训基地受训的住院医师1次以上，抽查标准严格按照上述“病历书写及管理制度”中的相关规定。如有缺项、差错或不规范，详细记录在案，作为该住院医师年终考核的重要参考指标。神经外科教学小组
