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1、截瘫患者病例报告08级PT班指导老师：常华 实习学生：张正泽一、基本情况性别：男民族：汉利手：右利手发病日期： 2011年8月31日可靠性：可靠1、患者基本情况： 姓名:戴 XX 年龄：49岁 婚姻状况：已婚 文化程度：髙中 入院日期：2011年9月 19日家庭病住史址陈：述江者苏：省本宏人东市东无乡伍迂村九组工作单位：某建筑单位 职业：电气工程师 评价时间：【初期】2011年 9月 27日【中期】2011年11月 11日2、社会情况: 居住环境：两层平房，有楼梯，厕所为坐便器，浴室为淋浴，居住而积约180平米 家處成员：患者、妻子、儿子 经济状况：一般，主要经济来源是儿子 医疗费用支付方式：
2、部分自费，部分赔偿 康复愿望：患者希望可独自室外步行百米以上，在家中上下楼梯，最大愿望为左手有简单的粗大 抓握运动。3、医学情况：临床诊断：颈椎半脱位C4/C5伴截瘫软组织损伤，髙血压病 主诉：外伤后左上肢活动不能下肢活动不利20 天 现病史：患者于2011年8月31日跌到，头部着地，安全帽长于颈部与地而之间，患者未感颈部 疼痛，受伤后四肢 感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头皐，呕吐，昏迷 伴随，后转入中日友好医院，入院 后，患者行HRI检查，结果示“颈椎退行性变，曲度变直，C4椎体前脱位，C4-5间隙前缘T2高信号， C4-5颈脊髓受压，脊髓T2高信号，并于当日夜间至次日凌晨行C
3、4-6颈椎前路椎体次全切，植计融合，钢 板螺钉内固定术。并发症：无 既往史：平素体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重大手 术创伤史，否认食 物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。生命体征：血压：110/80mmHg体温：36. 6C脉搏：84次/分呼吸：20次/分二.物理治疗的评定K 第一印彖【初期】患者乘坐轮椅，由妻子推入PT训练室，精神而貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放于轮椅扶手上: 颈部穿戴硬腰用，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上：在两 人约 80%的辅助量的帮助下站起 转身坐到治疗床上。【中期】双下肢可主动撤离脚踏板，独自站起并从轮椅移乘
4、到治疗床上，其他同初期。2、感觉检查上肢及躯干感觉检查未见异常； 感觉检査：浅感觉患者四肢浅感觉有小幅减退，约 10-30%其他部位正常 初评中评变化不明显右侧检査1神经节段检查部位左侧检査中评初评初评中评减弱减弱C5肘前窝挠侧减弱减弱减弱减弱C6拇指减弱减弱减弱减弱C7中指减弱减弱减弱减弱C8小指减弱减弱减弱减弱L2大腿前中部减弱减弱减弱减弱L3股计内上操减弱减弱减弱减弱L4内踝减弱减弱减弱减弱L5足背第三跖趾关节减弱减弱深感觉关节觉正常（运动觉，位宜觉）丧动觉正常3、反射检查减弱或低下：（）正常：减弱或低下：（）（+） 正中度亢进（+）髙度亢进（+）可疑（土）阴性（-）注反射描述：消失：（
5、-） 深反射描述： 消失：（- 轻度亢进（+） 病理反射描述：阳性（+ ）项目浅反射项目深反射项目病理反射LRLRLR上腹壁+肱二头肌+Hoffman中腹壁+胧三头肌一+Babinski下腹壁+膝腱+濮阵挛跖反射+跟腱+踝阵挛初评、中评病理反射，深浅反射均无变化，病理反射未引出4、肌张力改良Ashworth分级法初评中评双上肢及躯干肌张力正常，改良双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth 分级0级。Ashworth 分级0级。双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级 双下肢肌张力正常，改良Ashworth分 0级。级0级。5、ROM右侧部位运动左侧中评初评初评中评170150肩关节屈曲1
6、501705050伸展5050135135内收135135150110外展1101507070内旋70709090外旋909000肘关节伸展00145145屈曲1451458580前臂旋前80858580旋后80858080腕关节掌屈8080707070706、MMT1）上肢肌力运动关节肌肉级别L初评/中评R初评/中评腕关节腕伸肌1/13/3腕曲肌0/13/3肘关节肱二头肌1/23/4肱三头肌2+/3-3/4肩关节伸展肌群0/1+3/3屈曲肌群1/2-3/3胸大肌2- 3-3+/4（2）躯干肌及下肢肌力运动关节肌肉级别L初评/中评R初评/中评躯干前屈肌群2+/3后伸肌群2+/3件盆骨盆上提4/
7、4腕关节酩腰肌3/43/4臀大肌2/32/3臀中肌2/32/3阔筋膜张肌2+/2+2+/2+内收肌群3/34/4内旋肌群3/33/3外旋肌群3/33/3膝关节胭绳肌3 13/4股四头肌3-/43-/4踝关节胫廿前肌3/3+3/3+小腿三头肌3 13/47、平衡功能【初评】 坐位平衡：静态动态均较好，可抗外力，在不用手支撑下身体稳定性较好 立位平衡：静态平衡好，身体正直，无摆动摇晃 动态平衡欠佳，承受外力时身体重心偏移，无 法自主调整使躯干 稳定，有跌倒趋势和风险。【中评】坐位平衡：静态、动态平衡正常 立位平衡：动态平衡稍有不稳，可较快调整。其他与初评无变化8、 ADL：想者ADL初评时存在较大
8、依赖，主要原因为上肢残存肌力少，左上肢肌力平均1级，手无法实现粗大抓握，并且 无法独自站起，无法独自起坐，步行需借助一人保护。所以在ADL方而，除了控制大 小便方而可以完成外，英他均 要少量借助或完全借助，其中迫切需要解决的是移乘，移乘给家属带来很大不方便。患者ADL情况用Barthel指数评 价如下。Barthel 指数评左表项目初评得分中评得分1、进食5帮助2、洗澡003、梳妆洗漱004、穿衣0 （依赖）0（少量帮助）5、控制大便10U106、控制小便10107、上厕所5 （穿脱衣裤和使用卫生纸时需帮厂助）8、床椅转移5 （需要很大帮助）15（完全独立）9、行走5 （需一人很大帮助）15（
9、独自步行）10、上下楼梯0 （不能）0（少疑帮助下可上下楼梯）总分40生活需要很大帮助70生活基本可以自理（少量帮助）9、姿势分析 病人常坐位，端坐位均无问题，以下为有问题的姿势（1） 双膝跪位：【初评】可在有人借助扶持下保持双膝跪位30s左右，侧而可见患者重心靠前，11盆前倾，躯干前倾 【中评】可在有人较小借助下保持稳立的双膝跪位，躯干正直，重心稳左（2）单膝跪位：【初评】在借助下可保持5s左右，躯干不稳立，摇晃，妪干向支撑侧倾斜，患者在不能用手扶的情况下无安全 感【中评】有人借助下可保持较长时间，躯干能保持稳泄30s左右。（3）立位：【初评】从侧方观察，妪干正直，卄盆位宜正常。患者后方为治
10、疗床，前方由治疗师保护，患者较 放松，需两人 在两侧保护，静态平衡可保持稳泄，有外力破坏平衡时动态平衡不能保持。【中评】患者姿态正常，动态平衡较好，在外力破坏平衡下能维持姿势并迅速调整。10、动作分析(1) 站起动作【初评】需一人较大帮助，患者右手扶持并需要治疗师上提力量帮助方可站起。站起较困难。【中评】无需借助可独自从端坐位站起，过程中躯干稍有摇晃并可迅速完成(2) 步行：【初评】患者一侧有人借助保护下可缓慢行走10m,迈步时屈慨屈膝不完全，足底不能完全藹开地而，步距很小，妪 干略前倾，重心靠前，目光不能平视，朝下看路而，膝关节在支撑时不能完全伸展。【中评】患者在一侧有人保护情况下可作持续缓
11、慢行走约100m，迈步屈傩屈膝较初评时角度扩大，右腿支撑期时滕关节有轻微过伸现象，步距步速有较小提高，躯干可保持正直，足尖朝外不能朝向正 前方。三、主要问题点初期中期身体结构和 功能障碍Functioni ng and impairmen t1上肢肌力减退或消失，躯干及下肢肌力减 退， 肩关节伸展：左侧0右侧3屈曲：左侧1右侧3 胸大肌：左侧2+右侧3+肱二头肌：左侧1右侧 3肱三头肌：左侧2+右侧3昭腰肌：左侧3右侧 3臀大肌：左侧2右侧2臀中肌：左侧2右侧2 胭绳肌:左侧3右侧3股四头肌:左侧3-右侧3-胫 件前肌：左侧3右侧3小腿三头肌：左侧3右侧 3 2感觉障碍:C5-T1感觉减退10
12、-30%, L3-S1感 觉减退10%3肩关节活动受限两侧屈曲PROM 150外展110 4右侧足背外侧痛风1上肢肌力减退或消失，妪干及下肢肌力减退，肩关 节伸展：左侧1+右侧3屈曲：左侧2-右侧3胸大肌： 左侧3-右侧4肱二头肌：左侧2右 侧4胧三头肌：左 侧3-右侧4酩腰肌:左侧4右侧4臀大肌:左侧3右侧3臀 中肌： 左侧3右侧3胭绳肌：左侧4右侧4股 四头肌：左侧 4右侧4胫件前肌：左侧3+右侧3+小腿三头肌：左侧 4右侧42感觉障碍:C5-T1感觉减退10-30%, L3-S1感 觉减 退10%3肩关节活动受限两侧屈曲PROM 170外展1504右侧足背外侧痛风无症状活动受限Activ
13、ity limitatio n1左上肢无法活动，右上肢生活中无法利用。 2坐起动作无法完成，需借助较大帮助。3站起动作无法独自完成，需借助较大帮助。 4立位动态平衡差5仃走需借助，仃走距离短，速度缓慢1左上肢无法活动，右上肢生活中无法利用。2可在 较小借助下完成坐起3可独立从端坐位站起4立位平衡较稳定5可独自行迫，右侧膝过伸，耐力速度提高参与局限Participa tion and restricti on1ADL需要较大帮助，如穿脱衣服，上厕所，移 乘。2难以回归社会3就业困难1 ADL需要较小帮助，较初评时，椅床转移，行走 可独立完成2回归社会困难3就业困难四、康复目标短期目标1扩大肩关节关节活动度约10度2下肢关键肌肌力提髙至4级3立位动态平衡稳定4较小借助完成站起动作5独立完成坐起动作6较少帮助下移乘7平行杠内步行长期目标1实现独立社区内功能性行走约500m2独立上下楼梯3少量借助上厕所4右上肢可进行抓握等功能性动作5回归家庭，实现ADL少量依赖五、治疗计划及训练方法近期计划1、维持关节活动度：左上肢被动活动，及双侧肩关节被动活动。各个关节的各个
