护理病历书写管理制度

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1、护理病历书写管理制度()基本要求1. 护理文件由病案首页、患者入院评估、健康教育、体温记录、医嘱单、 危重护理记录、手术护理记录、出入量记录、连续性肾脏替代治疗记录、介入 术后护理观察记录、新生儿护理记录、出院指导组成。2. 记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3. 使用蓝黑墨水笔书写，字迹工整、清晰，计算机打印的文件应符合病历 保存要求。4. 规范使用医学术语，字迹工整，清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5. 书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰， 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 有的字迹。6. 各类签字应签署有效全名，

2、无资质护士书写文件后，应有注册护士审阅 后签字，记录签字方式为注册护士/无资质护士。7. 日期转换均以零时为准。8. 床号记录为：房间号-床号，如214-1。(二) 住院病案首页1. 内容包括质控护士签字、护理级别天数。2. 要求(1胪理级别/天:各类护理级别天数相加应等于实际住院天数。其中ecu或ICU或CCU+ICU的天数等于特护天数。(2 )缺项写“无”，不可写“0”。例如：一级护理2天,ICU无天。(3) 实际住院天数：入院日(以住院处填写的入院时间为准)与出院日 只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住 院天数为3天。住院时间不足24小时(如死亡),

3、按实际住院小时计算填写， 例如：一级护理2小时天。(4) 质控护士签名：质控护士指对病案终末质量进行检查的护士。(三) 患者入院评估1. 内容包括一般资料、入院时间、入院诊断、皮肤情况、意识状态、饮食、 嗜好、睡眠情况、排泄情况、自理能力、精神情绪、过敏史、疼痛情况，适用 于病重(病危)患者。2. 要求(1) 特级护理患者6小时内完成。(2) 入院时间准确到分钟，并与体温记录一致。(3 )入院诊断与医生诊断一致。(4 )除一般资料、嗜好、过敏史以外，其余项目均为患者当时或近1-2 日情况。(5) 入院直接行手术或介入治疗的患者，入院评估仍由病区护士完成。(四) 体温记录1. 内容为表格式，包括

4、患者姓名、年龄、入院日期、病室、床号、住院号、 住院日数、手术日期、体温、脉搏、呼吸、大便次数、出入量、体重、血压、 Brade n评分、住院周数等。2. 要求（1）性别栏“男、女”划掉其相反性别。（2 ）年龄栏只写阿拉伯数字不写“岁”。（3）入院日期应写年、月、日。（4 ）病室应写：房间号-床号，如214-1。（5 ）填写日期栏时，每页第1天应填写年、月、日，例如2010.1.1”， 其余6天只写“日”。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填写“年、 月、日”或“月、日”。（6 ）住院日数：入院当天记录为“1”，后以此类推至出院，出现转科时 请继续记录，不必再从“1”开始；“住院日数”可在

5、续页时完成一周的填写。（7）手术日期实际为术后天数，要连续记录两周。手术次日为术后第一 天。如一周内遇第二次手术，则以分数来表示，分母为第二次手术天数，但换 页后仅写第二次手术天数。如一周内遇第三次手术，则以A/B/C表示，A为 第一次手术天数，B为第二次手术天数，C为第三次手术天数，但换页后仅写 最后一次手术天数。（8）绘图区40疋-42疋之间使用红色签字笔书写入院、转入、死亡、出 院时间及手术，不出格。（9）入院、转入及死亡时间准确到分钟。入院直接行手术或介入时，由 手术室或介入中心的护士填写楣栏、入院时间、描记入院时的生命体征。术毕 转往其它科室（如入院时为神经内科，术毕转往神经外科），

6、接收科室请按转 科记录转入时间。（10 ）手术后回到病区，在到达病区相应的时间格内填写“手术”二字不 记录具体时间。（11 ）行手术或介入过程中患者死亡，由手术室或介入中心护士记录死亡 时间。（12 ）体温以实际测量所得数值标记，用蓝色铅笔绘制，要求大小一致， 整齐，连线直，无涂改及连错线。用腋温表示，标记符号为蓝色“X”。（13 ）内科系统（内科、神经内科、急诊科）新入院患者，每日则四次体 温，测满两天后根据体温情况按要求测量。（14 ）外科系统（普通外科、神经外科、功能神经外科、妇产科、心脏科、 骨科、泌尿科、胸外科、耳鼻咽喉头颈外科、疼痛科、眼科）急诊入院患者， 三日内每日要测四次体温；

7、门诊入院患者，要有当天体温。手术日晨要测一次 体温，术后三日内每日要测四次体温（计划生育患者除外）。（15 ）体温在37.2C-37.5C之间每日测两次，连续两天体温在37.1C 后可改为每日测一次；37.6C以上（含37.6C ）每日测四次，连续三天体温 在37.5C后可改为每日测一次或每日两次；38.5C以上每四小时测体温一 次。（16 ）降温处理后要有体温记录，降温后体温以红色。表示，划在降温前 体温的同一纵格内，并用红色铅笔以虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍 与降温前体温相连。两次常规体温测量之间，出现体温异常时，按降温后体温反升的方法进行绘制，即选择最高体温值画于两次常规体温间的

8、实线上，并与 相邻体温以实线相连。(17 )体温低于35疋，于35疋线处画体温标记，并在标记处向下划箭头 “，长度不超过两个小格，并与相邻温度相连。(18 )脉搏用红色铅笔绘制，要求大小一致，整齐，连线直，无涂改无错 连线。标记符号为红色“”。脉搏与心率相同时应先画红点，再画红圈。(19 )脉搏短绌时，心率用红色。描记，脉搏的红点与红点连，心率的红 圈与红圈连。(20 )体温和脉搏重在一起时，应先绘制体温，再绘制脉搏，具体方法： 腋下温度在蓝叉外画划一红圈。(21)呼吸记录要上下错开，每页第一次呼吸记录应在格的上部。(22 )大便每天应有记录，写在下午格内，字体大小一致清晰。灌肠后大 便应表示

9、为“ /E”，大便失禁表示为“”，均用红色铅笔记录。(23 )入院当日及每周应有血压、体重记录，不能测量者在体重栏记录为 “卧床”。(24) 24小时的出入量为某日07 : 00至次日07 : 00的时间区间，记录 在下午格中，如1号07 : 00至2号07 : 00出入量记录在1号下午的格中。(25 )需要添加底栏项目时，文字部分使用蓝黑色签字笔填写，如:Braden 评分、T管ml、胃管ml、伤口引流管ml等，具体数值使用红色铅笔记录， 不在记录单位。(26 )住院患者的透析量由操作者记录于体温记录。（27 ）因记录“出院时间”而需增加一张体温记录时，此新添页可不记录 血压和体重。（五）医

10、嘱单及材料医嘱1. 内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、医嘱起始日期和时间、医嘱 内容、停止日期和时间、医生签字、执行时间、护士签字。2. 要求（1 ）长期医嘱、临时医嘱均为医生开写，医生签名处无空项（2）出现打印故障，不显示签名等项目时，必须手工书写。（3）医嘱当日打印，使用统一印刷的医嘱单；材料医嘱在出院前打印， 使用普通A4纸，正反打印。（4）打印要求整齐，墨迹清晰可辨认，不影响复印效果。（5）药品过敏试验结果记录于临时医嘱单。（6）患者转科时，转出科室使用红签字笔在临时单“转科”医嘱下方压 印刷线画线，长期医嘱在转出科室开的最后一条长期医嘱下方压印刷线画线， 表示线以前医嘱停止。（六

11、）危重护理记录1. 内容危重护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理 过程的客观记录，应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、性 别、年龄、住院号、床号、诊断、入监护病区天数、手术名称、页码、记录日 期和时间、出入量、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录以表格为 主。2. 要求（1 ）床号只写：床号，（如8）。入室天数：入本监护病区当天记录为111 , 后以此类推。（2）入院后六小时内完成首次护理记录，入室时间要具体记录到分钟。（3）首次观察记录需要记录患者主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落 实情况、护理措施和效果反馈。新患者直接收入监护病区时，首次记录还应

12、包 括入院时间、入院方式、入院原因、初步诊断。他科转入监护病区时记录内容 同住院首次护理记录要求。（4）手术后要记录手术名称、麻醉方式（同麻醉单）、回病区时间、是 否清醒和伤口敷料等情况。（5）记录管路名称、引流液的性质、量。（6）遵医嘱准确记录生命体征，其中体温至少每日4次。病情出现变化 时随时记录生命体征。（7 ）特殊药品记录给药时间、剂量、速度、途径、效果。（8）特殊检查、特殊治疗要记录检查时间（或前往检查时间）和检查后 患者的反应。（9 ）准确记录患者主诉、病情变化、用药和护理等效果。（10 ）抢救后6小时内完成护理记录。（11）死亡患者记录要在死亡后24小时内完成，时间应具体到分钟。

13、（12 ）危重护理记录顶格书写。（13 ）准确记录出入量。（14 ）专科观察记录。 经护士拔除的管路，要对管路情况进行记录。 吸氧记录，如医生在“备注栏”内注明“低流量吸氧、面罩吸氧”等具 体要求，护理记录中可不用记录具体氧流量。 使用输液泵的患者，记录实际泵入速度。 其余专科记录见科室要求。（15 ）每日记录完毕，在空白格处自左下方到右上方（时间栏至签字栏） 用蓝黑色签字笔划一斜线，表示此页护理记录结束。（七）手术护理记录由手术护理记录单和患者手术费用清单两部分组成。1. 内容手术护理记录是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录， 应当在手术结束后即时完成。护士填写内容包括日期、入

14、室时间、患者姓名、 性别、年龄和体重。住院号、术前诊断、过敏史、手术名称、手术间、科室。 术中和离室护理情况、无菌包监测是否合格。物品器械名称数量、护士签字。2. 要求（1）由巡回护士在手术结束后即时完成对手术患者术中护理情况及所用 器械、敷料等情况的记录。（2）术中使用的物品，有术前及缝合伤口前、后的清点、核对记录，不 相符时，要求手术医师不得结束手术，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术 医师或上级医师签名负责。（3）记录内容由巡回护士和器械护士核对后共同签名。手术结束记录完 毕，在空白格处自左下方到右上方，用蓝黑色签字笔划一斜线，表示此页手术 护理记录结束。（4）将手术中使用的无菌物品效期

15、指示卡粘贴于手术护理记录单背 面。（5）术中出血、输血、自体回输血记录，输液量、尿量记录及出室时间 应与麻醉医师记录一致。（6）手术结束将患者送回病区时，双方进行签字，手术室护士签在前， 病区护士签在后，之间不用7”间隔。（7 ）患者手术费用清单在手术完成时即刻用普通A4纸正反打印。（8）无器械护士的手术（含介入术和造影术），使用患者手术护理记 录术中观察记录：记录手术开始、结束时患者的神志、呼吸、脉搏、血压、 皮肤情况；如有病情变化、遵医嘱用药及时记录。（八）出入量记录1. 内容出入量记录是指患者住院期间医生开出“记出入量、记入量、记尿量、记 输液量”医嘱，护士对患者实际出量、入量的项目和量的客观记录。护士填写 内容包括患者姓名、性别、年龄、病室号、住院号、日期、时间、输入液量、 口服液量、管饲量、呕吐量、尿量、大便量、引流量。2. 要求（1）普通病区使用出入量记录单，监护病区使用危重护理记录。（2）24h出入量总结记录时段统一为07 : 00-次日07 : 00。（3 ） “日期”与“时间”的填写要求首次书写记录日期时，记录“年、 月、日”（如：2003.2.25 ），以后不再写年”，只写月、日”（如：2.25）。 住院期间如果跨年，则次年的