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1、科室：呼吸科文 件 名：呼吸内科室规章制度试 行起草：魏希强文件编号：共 63 页科室初审：组长审核：批准：执行日期： 目 录一 医疗安全管理制度 4二 首诊负责制度 5 三 患者病情评估制度 6四 患者告知及知情同意制度 7 五 急危重患者优先处置制度 8六 危急值报告制度 9七 临床用血申请、登记制度 10八 输血不良反应处理及回报制度 12九 三级医师查房制度 13十 疑难病例讨论制度 14十 一 会诊制度 15十 二 危重症患者抢救制度 16十 三 死亡病例讨论制度 17十 四 查对制度 18十 五 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 18十 六 医生交接班制度 19十 七 不良事
2、件上报制度 20十 八 高风险诊疗技术操作资格 23十 九 住院患者转科、转院制度 24二 十 新技术准入制度 27二十一 病历管理制度 28二十二 保护病人隐私制度 30二十三 呼吸内科出院病人指导制度 32二十四 呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度 33二十五 住院病人健康教育制度 34二十六 业务学习制度 36二十七 支气管镜室工作制度 37二十八 支气管镜的清洗及消毒制度 37二十九 支气管镜附件的消毒与灭菌方法 38三 十 支气管镜的清洗及消毒规程 39三十一 支气管镜室作业程序 41三十二 支气管镜护士工作职责及工作程序 42三十三 肺功能室工作制度 44三十四 肺功能室人员职责
3、 45三十五 呼吸科抗菌药物临床应用管理制度 45 附：限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序三十六 抗菌药物合理应用管理制度 50 （1）抗菌药物分级管理 （2）抗菌药临床物临床应用的基本原则三十七 手部卫生管理相关制度及实施规范 53三十八 消毒隔离工作制度 55三十九 紧急情况下使用口头医嘱制度 59 四 十 医嘱制度 59 四十一 呼吸科值班紧急人员替代制度 60 四十二 临床路径和单病种管理制度 61 四十三 科室没有床或医疗设施有限市的处理制度 62一.医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、
4、按照医疗事故处理条例及卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、
5、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室
6、负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。二.首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医
7、师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应按转院制度办理。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三.患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划
8、，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据医院制定患者评估管理制度，科室制度如下：1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、根据医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强入院时急危重患者的病情评估、住院病人再评估、出院前评估。5、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人
9、进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。6、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。7、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。8、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。9、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者
10、病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。10、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。11、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属，并签写医患沟通记录单。12、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动. 四.患者告知及知情同意制度 根据执业医师法、医疗机构管理条例实施细则、医疗事故处理条例等法律法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权。为
11、维护医院和患者的合法权益，在医疗活动中，要尽到告知及知情同意义务。一、常规告知：医疗常规问题的告知，自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等。二、特殊告知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书。1、输血治疗及血制品知情同意书，患者需要上述治疗时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。2、有创性诊断、治疗操作的知情同意书，
12、如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔闭式引流术和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容并签字。3、使用贵重药物和一次性耗材以及非医保目录的药物和器械之前，必须由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。4、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。5、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要按照国家相关法律法规的规定签署相应的知情同意书。6、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定的代理人签字；如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。五.急危重患者优先处置制度为切实做好急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：（1）科室必须对所有急危重症病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（2
