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1、护理安全形式分析会总结一、20xx年发生的护理安全问题20xx全年共发生不良事件11起，其中服务投诉1例（门诊输液）、 管道（留置针）脱落1例、跌倒2例、坠床1例、压疮2例、给药错 误3例、医嘱漏执行1例，上述事件虽未造成严重后果，但给病人及 医院带来了一定的负面影响，同时也给我们护理工作敲响了警钟。二 20xx年第一季度无不良事件发生，本月（4月）儿科发生2 起不良事件：坠床1例（患儿在床上玩时坠床）、口服给药错误1例 （已追回发错的药），这2起不良事件未造成不良后果。三、不良事件原因分析1、服务投诉：护士工作缺乏热情，面部表情冷漠，病人提出质 疑时解释不到位，且语气生硬。2、管道脱落：留置
2、针接口连接、固定不到位，护士交接班、巡 视病房时只看液体是否滴落，未查看输液管与留置针连接、固定情况， 致使病人血液外流浸湿床单后方才发现。3、跌倒：健康宣教、防护措施不到位，未及时发现和制止自控 能力差的老年病人独自外出；地板过于湿滑且未做警示，。4、坠床：对高危坠床病人未作好评估及防范，宣教不到位。5、术后发生压疮：1）护士对压疮发生缺乏预见性，未采取任何防范措施，床头交接不到位，工作责任心极差。2）知识欠缺，对术 后“去枕平卧6h”理解偏差，知其言不知其所以然。6、给药错误：1）未严格执行三查七对，核对病人身份时未采用 反问方式询问。2）医嘱查对不认真，过医嘱只复核，未能及时更改 医嘱执
3、行单。3）带教实习生既放眼又放手，未做好监督，导致差错 发生。7、医嘱漏执行：夜间医嘱未做好交班，工作流程安排不合理， 夜班查对医嘱时间安排在零点以后，对当天医嘱未起到查对作用。四、整改措施1、对全院护理人员进行“人文沟通与服务规范”相关知识培训， 训练、规范全院护士优质服务行为，提高沟通能力，避免服务投诉事 件发生。2、提高安全防范意识，严格执行三查七对，护理管理人员加强 重点环节的监控，改进工作流程，护士长每日晨会、交接班后向所有 当班人员强调当日工作重点，对有安全隐患问题及时提出防范措施， 统筹安排好每日工作。3、要求对每位住院病人均要做好跌倒/坠床/压疮等危险因素的 评估，各项防范措施落实到位。4、强化教育，增强护理人员工作积极性和责任心，认真执行各 项规章制度，防患于未燃，对发生不良事件按相关规定予以处罚。5、对新聘用护士、实习生进行岗前培训，增强她们的法律意识、 质量意识和安全意识。6、护理部经常下科室进行督查，发现问题及时提出并整改。7、电脑医嘱可避免手工转抄医嘱诸多弊端，且能大大提高护士 工作效率，减少差错发生，希望院部能尽早解决。8、加强护理服务流程再造，加强培训学习，减少不良事件发生。总之，护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈，在今后 工作中，希望能继续得到各级部门的指导和配合，进一步加强防范护 理差错，杜绝一切安全隐患发生。护理部二Oxx年四月二十日
