全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准

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1、中国医院协会全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准序言为做好全国百姓放心示范医院动态管理与创建工作，中国医院协会围绕当前卫生工作重点，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以加强医院内涵建设，促进医院可持续发展为 主 旨，以“提高质量，优化流程”为主题，结合全国百姓放心示范医院活动特点，制定全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准 （以下简称本标准） 。一适用范围本标准适用于全国百姓放心示范医院的考核评价。二考核内容说明（一） 考核内容突出百姓放心示范医院特点 。 百姓放心示范医院的考核评价不等同于医院评审， 考核标准既借鉴了医院评审标准中的内容，又要突出百姓放

2、心示范医院的创建特点，侧重能力提升，侧重持续改进，侧重社会评价。使其既有利于医院评审工作的开展，又不加重医院的负担。（二）考核内容突出动态管理周期重点。 考核标准不是面面俱到，而是突出百姓放心示范医院动态管理第四周期 “提高质量，优化流程”这一主题。主要包括：医疗护理质量、患者安全、诊疗流程、医院服务、医院管理、社会评价、参加百姓放心示范医院活动七部分。（三）考核内容突出医院管理基本点。 考核标准重点选择最基本、最常用、最易做到、必须做好的考核内容，体现了基础性、实用性和可操作性。（四）考核内容共计30 条。每项条款包括考核内容、考核要点、评价说明三个方面。三考核级别说明（一）考核分A （优秀

3、）、B （良好）、C （合格）、D （不合格）四个级别要达到“B，必须先符合“ C的要求；要达到“ A，必须先符合“ B的要求。（二）考核级别的确定考核标准的制定遵循PDCAf环原理，P即plan, D即do, C即check, A即action , 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进（见表 1）。表1ABCD有持续改进，成效 良好有监管，有结果有机制且能有效执 行仅有制度或规章或 流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四.考核结果说明根据考核结果评出全国百姓放心示范医院，并在此基础上评出全国百姓放心百佳 示范医院医疗护理质量第一条医疗质量管理（一）考核内容

4、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。（二）考核要点1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、 考核内容、 考 核办法、质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。3进行医疗质量考核，并有记录。4对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。（三）评价说明2 .符合1-2条为C;否则为D。3 符合1-3 条为B。4 符合1-4 条为A。第二条医疗技术管理（一）考核内容实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。对资格许可授权实施动态管理。（二）考核要点1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人

5、员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。3主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。4有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。5有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。6 主管部门履行监管职责， 根据监管情况， 对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。（三）评价说明1 .符合1-4条为C;否则为D。2 符合1-5 条为B。3 符合1-6 条为A。第三条临床路径与单病种质量管理（一）考核内容有临床路径工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的

6、重要内容之一，有协调机制。（二）考核要点1 有临床路径开发与实施的规划和相关制度， 并组织落实。 有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、 加强质量管理的重要内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。3有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。4有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。5 有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。6 有临床路径与单病种质量管理信息平台。 对临床路径与单病种质量

7、管理实时监测。（三）评价说明1 .符合1-4条为C;否则为Do2 符合1-5 条为B。3 符合1-6 条为A。第四条住院诊疗管理（一）考核内容对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（二）考核要点1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。（ 1） 有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施 （如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等） 。（ 2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。2应用“临床路径”缩短患者平均住院日。3相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施

8、。4平均住院日达到控制目标。对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。5 根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（三）评价说明1 .符合1-3条为C;否则为D。2 符合1-4 条为B。3 符合1-5 条为A。第五条手术治疗管理（一）考核内容医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价， 有能够显示持续改进效果的记录。（二）考核要点1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（ 1 ）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（ 2）手术后并发症例数。（ 3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（

9、 4）围术期预防性抗菌药的使用。（ 5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。3有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（ 2） 手术前应向患者或近亲属、 授权委托人充分说明手术指征、 手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。4根据数据分析，采取有针对性的改进措施。5各项质量与安全指标呈正向变化趋势。6知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（三）评价说明1 .符合1-3条为C;否则为D。2 符

10、合1-4 条为B。3 符合1-6 条为A。第六条麻醉管理（一）考核内容麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（二）考核要点1 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3 。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。4对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。5对设施设备进行定期维护。6配置符合规定要求，管理措施到位。（三）评价说明1 .符合1-3条为C;否则为D。2 符合1-5 条为B。3符合1-6 条为A。第七条急诊管理（一）考核内容有保证相关

11、人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。对急诊有质量与安全指标，并定期评估。（二）考核要点1 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定，相关科室与人员均能知晓与遵循。主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3有相关工作统计指标：（ 1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（ 2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（ 3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（ 4 ）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放

12、性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（ 5）急诊高危患者收住院比例（%） 。（ 6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。4急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于 60 分钟。5有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。6实施急诊患者优先住院的机制与制度，实施急诊分区救治。7有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。8主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。（三）评价说明

13、1 .符合1-6条为C;否则为D。2 符合1-7 条为B。3符合1-8 条为A。第八条重症医学科管理（一）考核内容有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。有质量与安全管理预案、制度与指标。1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、 中心静脉导管相关性血行性感染率、 导尿管相

14、关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。5有抗菌药物使用与管理的相关规定。6.转入转出患者与标准的符合率A90%抗菌药物合理使用率A 90%疾病严重程度评估率达100%。7有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。8落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。（三）评价说明1 .符合1-6条为C;否则为D。2 符合1-7条为B。3 符合1-8条为A。第九条护理管理（一）考核内容优质护理服务落实到位。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（二）考核要点1 有医院优质护理服务规划、目标及实施方案，有保障制度和措施及 考评激励机制。2 .有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率A 80%护理 人员知晓率100%。3根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。4.优质护理服务病房覆盖率A 50%5根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。6依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。（三）评价说明1 .符合1-4条为C;否则为D。2 符合1-5 条为B。3 符合1-6 条为A。