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1、一、发热1.发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常人体温一般为36 37C 左右。在24h 内下午比早晨高，剧烈运动、劳动或进餐后也略高，一般不超过1C。2.病因与分类：感染性和非感染性。（ 1） .感染性：各种病原体引起的感染，不论急慢性，局部或全身性，均可引起发热。（ 2） .非感染性：血液病：白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病结缔组织病：系统性红斑狼疮，皮肌炎变态反应性疾病：风湿热，药物热，血清病内分泌代谢疾病：甲亢，甲状腺炎，痛风血栓及栓塞疾病：心肌梗死，肺梗死，脾梗死，通常称为吸收热颅内疾病：脑出血，脑震荡等为中枢性发热。癫痫持续
2、状态引起的发热为产热过多。皮肤病变：散热减少而发热，见于广泛性皮炎恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可引起发热物理及化学性质损害：中暑，大手术后，内出血，大面积烧伤自主神经功能紊乱：影响正常体温调节，产热大于散热， 而发热， 多为低热。 属功能性发热：原发性低热，感染治愈后，夏季低热，生理性。3.临床表现：（ 1） .发热分度：低热 37.3-38, 中等度热 38.1-39,高热 39.1-41,超高热 41 以上。（ 2） .临床过程及特点：体温上升期：常有疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏寒或寒战。分为骤升型和缓升型。高热期：皮肤发红，灼热感，呼吸快而深，开始出汗并增多。体温下降期：出汗多，皮肤潮湿
3、。分为骤降型和渐降型。4.热型及临床意义：（1） .稽留热：体温恒定维持在 39-40 以上的高水平，达数天或数周， 24h 内体温波动不超过 1 。见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期。（ 2） .弛张热：又败血症热，体温常在 39 以上，波动幅度大， 24h 超过 2 ，但都在正常水平以上。见于败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核。（ 3）.间歇热：体温骤升发高峰持续数小时又迅速降至正常，无热期可持续一天至数天，如此反复交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎。（ 4）.波状热：体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐降至正常，持续数天又升高，如此反复。见于布氏杆菌病。（ 5）.回归热： 体温
4、急剧升至 39或以上，持续数天又骤降至正常，高热期与无热期各持续几天后规律交替。见于回归热，霍奇金病。（ 6） .不规则热：发热体温曲线无一定规则，见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎。二、皮肤黏膜出血：1.皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局部性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。2.病因：血管壁功能异常，血小板异常，凝血功能障碍。（ 1）血管壁功能异常：毛细血管无法正常收缩发挥止血作用，而致皮肤黏膜出血。见于遗传性出血性毛细血管扩张症，血管性假性血友病；过敏性紫癜，单纯性， 老年性或机械性；严重感染，化学物质或药物中毒及代谢障碍，维C 或维 B3
5、缺乏，尿毒症，动脉硬化。（ 2） .血小板异常：血小板减少：生成减少，破坏过多，消耗过多。血小板增多：原发性，继发性。此类疾病虽然血小板增多，仍可引起出血，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常。血小板功能异常：遗传性：血小板无力症，血小板病。继发性：继发于药物，尿毒症，肝病，异常球蛋白血症。（ 3）.凝血功能障碍：任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。遗传性：血友病，凝血因子缺乏，凝血酶原缺乏。继发性：重症肝病，尿毒症，维K 缺乏。抗凝物质增多或纤容亢进：抗凝药物治疗过量， DIC。三、水肿1.水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。2.发生机制：（
6、1） .毛细血管血流动力学改变：毛细血管内静水压增加，血浆胶体渗透压减低，组织液胶体渗透压增高，组织间隙机械压力减低，毛细血管通透性增加。（2） .钠水潴留：肾小球滤过功能降低：球 -管平衡失调，肾小球滤过膜通透性降低，肾小球滤过面积减少，肾小球有效滤过压降低。肾小管对钠水重吸收增加：肾小球滤过分数增加，醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增多。3.病因和临床表现：全身性水肿：（ 1）心源性水肿：主要是右心衰竭。有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，静脉瘀血，毛细血管内静水压增高，组织液回收减少。首先出现于身体低垂部位，能起床活动者最早出现于踝内侧，经常卧床者以腰骶部明显；
7、水肿为对称性， 凹陷性；此外还有颈静脉怒张，肝肿大，胸水，腹水。（ 2） .肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。多种原因使肾排钠水减少，钠水潴留，细胞外液增多，水肿。疾病早期晨起时眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身，有尿常规，高血压，肾功能损害的表现。（ 3） .肝源性水肿：主要原因肝硬化。主要表现为腹水，也可首先出现于足踝部，逐渐向上蔓延，头面部及上肢常无水肿。（ 4） .内分泌代谢所致水肿：甲低，甲亢，原发性醛固酮增多症，库欣综合征，糖尿病（ 5） .营养不良性水肿：低蛋白血症，维 B1 缺乏。水肿发生前常有体重减轻，常从足部开始到全身。（ 6） .妊娠性水肿（ 7） .变态反应性水肿（ 8）
8、 .结缔组织病所致水肿（ 9） .药物所致水肿（ 10） .经前期紧张综合征（ 11） .特发性水肿和功能性水肿局部性水肿：（1） .炎症性水肿（ 2） .淋巴或静脉回流障碍性水肿（ 3） .血管神经性水肿（ 4） .神经源性水肿（ 5） .局部黏液性水肿肾源性水肿与心源性水肿鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑颜面开始延及全身足部开始向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小伴随改变高血压，尿检改变，肾心脏增大，心脏杂音，肝大，静功能异常脉压升高四、咳嗽咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道分泌物及气道异物。也有不利的一面。咳痰：痰是支气管、气管的分泌
9、物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称咳痰。1.病因：（ 1） .呼吸道疾病：呼吸道感染是引起咳嗽咳痰最常见的原因。（ 2） .胸膜疾病：胸膜炎，自发性气胸或胸腔穿刺。（ 3）.心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰引起肺瘀血或肺水肿时的渗出物可引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞也可引起咳嗽。（ 4） .中枢神经因素：脑炎，脑膜炎时可咳嗽；皮肤受冷刺激后可反射性咳嗽。（ 5） .其他因素所致的慢性咳嗽：2、临床表现：（ 1） .咳嗽的性质：干性咳嗽：无痰或痰量极少。见于急性或慢性咽喉炎，支气管肿瘤，二尖瓣狭窄。湿性咳嗽：伴有咳痰。见于慢支，支扩，肺炎，肺脓肿和空洞型肺结核。（
10、2） .咳嗽的时间与规律：突发性咳嗽：由于吸入刺激性气体或异物，淋巴结或肿瘤压迫气管引起。发作性咳嗽：百日咳，支气管结核，以咳嗽为主的支气管哮喘。长期慢性咳嗽：见于慢支，支扩，肺脓肿，肺结核。夜间咳嗽：左心衰竭，肺结核患者。夜间肺瘀血加重迷走神经的兴奋性有关。（3） .咳嗽的音色：嘶哑：声带炎症，肿瘤压迫喉返神经引起。鸡鸣样：连续性阵发性剧咳伴高调吸气回声，百日咳，会厌，喉部疾患或气管受压。金属音：纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管引起。低微或无力：严重肺气肿，声带麻痹，极度衰弱。（ 4） .痰的性质和痰量：性质可分为黏液性，浆液性，脓性，血性。浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌性下呼吸
11、道感染。血性痰：呼吸道黏膜受损血液渗入肺泡所致黏液性痰：急性支气管炎，支哮，大叶性肺炎初期，也可见于慢支，肺结核。以上各痰均可带血。恶臭痰：提示厌痒菌感染。铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色：提示铜绿假单胞菌感染痰白粘稠成丝不易咳出：提示真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：棘球蚴病粉红色泡沫样痰：肺水肿日咳数百至上千毫升浆液性泡沫痰：需考虑肺泡癌的可能。五、咯血1、咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。2、病因：主要见于呼吸系统和心血管疾病（ 1） .支气管疾病：常见有支扩，支气管肺癌，支气管结核，慢支。主要是炎症，肿瘤或结石使支气管黏膜或毛细血管通透性增加或黏膜下血
12、管破裂所致。（ 2） .肺部疾病：肺结核，肺炎，肺脓肿。在我国，引起咯血首要原因是肺结核。毛细血管通透性增加，血液渗出，致痰中带血或小血块。（ 3）.心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄。其次先心病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压。肺瘀血使肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。（ 4） .其他：血液病，某些急性传染病，风湿性疾病，或气管、支气管子宫内膜异位症。2、临床表现：（ 1） .年龄：青壮年：肺结核，支扩，二尖瓣狭窄。40 岁以上有长期吸烟史：应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血：须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。（2） .咯血量
13、：小量：每日咯血量在100ml 以内中等量： 100500ml大量： 500ml 以上或一次咯血100 500ml（ 3） .颜色和性状：鲜红色：肺结核，支扩，肺脓肿，出血性疾病铁锈色血痰：典型肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫样痰：左心衰黏液性暗红色血痰：肺栓塞3、鉴别诊断：（ 1） .经口腔排血，需鉴别是口腔，鼻腔，上消化道出血（ 2） .鉴别时须先检查口腔和鼻咽部有无出血病灶。（ 3） .还需与呕血鉴别（ 4） .可根据病史，体征及其他检查方法鉴别。咯血与呕血的鉴别：病因咯血肺结核，支扩，肺癌，肺炎，呕血消化性溃疡，肝
14、硬化，急性肺脓肿，心脏病胃黏膜病变，胆道出血，胃癌出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹部不适，恶心呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红暗红色，棕色，有时为鲜红色血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性出血后痰的性状常有血痰数日无痰黑便无，若下咽血量过多时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日六、胸痛1.胸痛：是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，胸痛程度与病情轻重不完全一致2.病因：（ 1） .胸壁疾病：急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，肋间神经炎，肋骨骨折，急性白血病，多发性骨髓瘤。（ 2） .心血管疾病： CHD,心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，胸主动脉瘤，肺栓塞，肺动脉高
