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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。急诊医学的新机遇 脑卒中目前在我国是导致患者残疾和死亡的主要疾病之一,我国每年新发卒中患者高达1万以上，急性缺血性脑卒中（cutescamicstre，ai)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的6080%。i的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前超早期（35h内)采取重组组织型纤溶酶原激活剂(ecbinnttisueplasminoeavtor,rtp）静脉溶栓是改善ais结局最有效的药物治疗手段,并且rt-pa方案已在许多国家获得批准并列入指南。美国pucovrdel国家卒中登记研究报道溶栓比例各州间波动在3.%8.5%1，其他国外社区和
2、多中心上市后溶栓监测报告的比例均达8左右2-，然而我国t-p溶栓的现状不容乐观。 我国ai的溶栓现状 中国脑卒中治疗评估协作组于02X年712月在62所医院的参与下对616例ai患者进行调查显示,采用溶栓治疗者仅占194。王伊龙等5在中国7个城市纳入研究的全部754例ais患者仅有0例(2.7%)得到溶栓治疗。这表明在我国大部分地区as溶栓率都很低，显著低于国外登记及以社区为基础的调查比例。目前我国ais溶栓率低的原因可能包括:患者对脑卒中发作症状的识别困难,不能及时来急诊治疗；在急诊室没有给予足够的优先分诊；行急诊影像学检查及院内评估和治疗的延误;r-pa药物费用高;医师对溶栓治疗效果的怀疑
3、,及过度关注溶栓相关的并发症如颅内出血。 溶栓的最新进展 治疗时间对ais患者是一个关键因素,症状发作后接受溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目前欧洲协作性急性卒中研究(ecas)-3将is溶栓的时间窗规定为4.h内。影响a患者预后的另一个重要因素即脑卒中的严重程度，对严重的ai患者进行溶栓治疗可能会带来负面影响。美国国立卫生研究院卒中量表(ihs)评分能够量化神经系统的缺损，为医学专业人员提供适合溶栓的标准,急诊医师通过这一标准化的量表来准确判断和治疗脑卒中患者。轻到中度的ais患者（415;48内接受过肝素治疗活化部分凝血酶时间测定（aptt）超出参考范围。血小板计数00mhg。妊娠。不合
4、作。另外指南对于发病6h内的缺血性脑卒中患者，尤其在基层医院如不能使用r-可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法为尿激酶100万50万u，溶于生理盐水10200ml，持续静脉滴注30min,用药期间应如前述严密监护患者(级推荐，b级证据）。对于发病6内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐,b级证据)。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，c级证据)3。 急诊室溶栓的优势及我们的实践 急诊室是第一时间接诊、分诊和处理急性脑卒中患
5、者的前沿科室，是对is患者进行溶栓治疗的合理和安全的地点，其能够提供每年365、每周7d、每天4(24/7/36）的服务,快速获得有经验的急诊医师诊治,迅速行急诊c检查,对患者进行心电监护,能够迅速建立静脉通路,实施静脉溶栓治疗。目前我国任何大、中城市的急诊室都能够满足这些标准。对ais的溶栓治疗急诊医师要额外掌握nhss评分，这个量表是用于评价脑卒中患者是否适合溶栓的标准，包括意识水平、视觉缺陷、运动缺陷、语言缺陷等11项内容,总评分为4分，通过学习很容易掌握。对合适的ais患者进行紧急溶栓治疗是急诊医师义不容辞的责任和机遇，必要时与神经科和放射科医师合作，确保患者在临床上(如时间窗、nih
6、s评分、禁忌证等)和影像学上满足溶栓的标准。中国脑卒中治疗评估协作组调查得出ais患者采用急救形式的仅占12,首诊科室中86.8%为神经内科，溶栓时主要在神经内科病房或卒中单元内进行,这在一定程度上延误了溶栓的时间4。上海交通大学医学院附属新华医院急诊科通过成立溶栓小组,建立脑卒中患者化验、头颅ct检查的绿色通道，对急诊医师考虑行急诊溶栓的患者给予快速检测。我科自02年下半年开始对合适i患者在抢救室内心电监护下进行tpa静脉溶栓治疗。在临床实践中考虑到国人的体重较欧美人体重明显偏低,日本的急性脑梗死管理指南中推荐的t-pa溶栓剂量为0.6mg/g,故我们采用了.mg/kg(最大剂量50m）的治
7、疗剂量,到目前为止已溶栓治疗145例患者，有效降低脑卒中患者的致残率和病死率，改善了患者的生活质量,减少患者的住院时间,取得了良好的社会效益和经济效益。 由具备神经科专业资质的急诊医师组成ais溶栓小组，对急诊科所有医师进行培训,使中、高年资的急诊医师都具备对i患者溶栓的能力，同时每天急诊都有h值班的住院总医师和高年资医师保证抢救室可以进行“2/6”的溶栓治疗。急诊初筛卒中患者进入绿色通道，分诊后符合溶栓时间窗的患者启动急诊溶栓流程，在1min内完成病史询问及nihss评分，由放射科和检验科配合，在5min内完成头颅ct读片及相关血液分析。同时抢救室高年资医师作病情评估、家属知情同意后在抢救室
8、内心电监护下进行静脉溶栓治疗，治疗结束待病情稳定后及时转入急诊监护病房进行监护治疗。溶栓治疗前,护士开放静脉尽量为肘正中静脉，避免动脉穿刺，延缓留置导尿和鼻饲时间，详细询问患者是否有跌倒摔伤史,对全身皮肤进行检查，是否有瘀斑或出血。溶栓时注意血压的监测,每1m测1次，控制血压在合理范围，实时观察患者的意识或头痛情况,及时向医师进行汇报。 对合适的i患者进行溶栓治疗是循证医学支持的治疗方法，应该成为急诊医学常规实践的一部分，其能够改善患者的预后并节约长期的医疗费用，也是is治疗指南的首要推荐,同时也给急诊医学提供了很好的机遇及挑战。急诊医师应从临床技能、组织管理、与患者及家属交流上完善自己，从而制定合适的ais患者急诊溶栓流程,使更多的as患者得到溶栓治疗并从中受益。 第 1 页 共 1 页
