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1、. .不典型房扑的分类、诊断与消融(2021-06-09 23:37:38)标签：传导区心动过速标测三尖瓣冠状窦分类：心房扑动 X强荪 X雄涛来源：第四军医大学唐都医院心房扑动(atrial flutter , AFL ,简称房扑) 是相对常见的一种快速性心律失常,多发生于器质性心脏病及局部无心脏病患者。其房率一般为250350 次/ min ,心室率取决于心房率和房室传导,常呈21下传,约120170次/min,临床上发病率虽低于心房纤颤(atrial fibrillation, AF,简称房颤),但发作时病症较重,常引起血流动力学障碍,故在心血管疾病的诊疗中有一定的价值。随着心内标测和导管
2、消融技术的开展,目前已明确,AFL 的电生理机制是心房内的大折返,折返环位于右房或左房,围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。不典型AFL为非峡部依赖型AFL,虽然低位折返、双曲折返和峡部内折返是三尖瓣环峡部依赖的，但也分属于不典型房扑。不典型房扑的电生理特点是: (1) AFL的频率快,为340430次/min； (2) 体表心电图上F 波形态呈不规那么和多样性； (3) 常表现为一过性,可自行转变为AF或典型AFL；随着新的标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触式球囊心内膜标测系统( Ensite3000)等的应用，对不典型AFL的电生理机制研究取得了很大的进展。近年大多数学者认为
3、，不典型AFL的电生理根底可能是围绕手术瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。1.不典型房扑的分类根据电生理机制、解剖定位及折返环路的不同，不典型房扑分为以下几类：2.右房房扑低位折返环双曲折返峡部依赖性右房房扑峡部内折返高位折返环疤痕依赖大折返环无心脏外科手术史疤痕依赖性房扑有心脏外科手术史疤痕依赖性房扑复杂右房房扑左房房扑左房间隔房扑二尖瓣环部位房扑左房后壁房扑肺静脉部位房扑冠状窦房扑3.不典型房扑的诊断不典型房扑的诊断主要通过体表心电图、心内电生理检查和三维电标测系统来实现的。3.1 体表心电图从体表心电图区分典型房扑和不典型房扑
4、是非常困难而且有时会误导的。但是仍然有一些规律可循。Bochoeyer和Jais发现，左房房扑F波在V1导联是正向的，在下壁导联呈现低幅、较平坦的扑动波。右房不典型下位房扑是类似于逆钟向典型房扑，而高位房扑呈现顺钟向典型房扑的心电图。特别需注意的是：房颤病人或明显呈现双房冲动方式左房房颤，右房房扑其体表心电图经常伪装成心房扑动。3.2 心内标测在常规电生理检查中，拖带技术是诊断不典型房扑的主要手段。利用拖带技术可以判断心房某些部位是否在折返环内，是否靠近折返环的缓慢传导区相对较窄的峡部和出口。Kalman描绘了如何使用拖带技术来说明不典型房扑的机制，确定缓慢传导区从而明确消融的部位。他定义不典
5、型房扑是心内大折返环心动过速，体表心电图呈现扑动波，其心内冲动顺序及对拖带反响与顺钟向或逆钟向典型房扑不一致。拖带标测应在所有不典型房扑的病人进展。以小于房扑周长10到30ms进展心房起搏。隐匿性拖带是指自发心动过速时，心房起搏不终止心动过速，使心动过速频率加快，但心内冲动顺序与体表心电图不发生改变，终止起搏心动过速立即恢复；且起搏后间期PPI与心动过速周长相等或差值小于30ms。隐匿性拖带证明起搏的部位位于折返环内。必须注意的是，非常短的起搏周长能够导致整个拖带环路显著的传导延迟，从而使折返环路起搏后间期延长。因此测量PPI应以最长能够拖带心动过速的起搏周长下进展。拖带标测不仅能区分不典型房
6、扑，还能鉴别右房与左房房扑。冠状静脉由远端向近端的冲动顺序一般情况下说明折返环位于左房；符合以下条件之一者可排除右房房扑：1、在右心房多个不同部位标测时一般在8个以上，总的心房冲动时间50心动过速周长；2、应用拖带标测技术在右心房内3个以上部位评价时，起搏后间期均大于心动过速周长40ms以上，评价的部位包括三尖瓣环与下腔静脉之间狭部，右房游离壁，但不包括房间隔和冠状静脉窦；3、当右心房冲动波间期的变化在100ms以上时，左心房冲动波间期的变化不超过20ms. 使用三维标测系统Carto、Ensite、篮状电极、心内超声，我们能够进一步准确地整个折返环路及关键狭部，寻找消融关键部位。必须注意的是
7、，在使用三维标测系统时，不要频繁使用拖带技术以防止房扑突然终止、不能诱发或将不典型房扑转化为另一种折返环路房扑。3.3 不典型房扑的消融在成功地提醒了折返环路后，射频消融应针对关键狭部进展，消融过程中应充分保证射频大头电极与组织的贴靠；同时要防止损害膈神经、窦房结、房室结。成功消融的部位应能记录到较早的碎裂或双电位，而且能够被隐匿性拖带。使用三维标测系统指引是非常有帮助的。消融线要连接两个非传导部位，如二尖瓣环与左肺静脉，而且能够打断折返环路；或者经过折返环路的关键部位到解剖上传导阻滞区。消融线应是连续完整的，这需操纵导管沿着关键狭部滚动前进。成功线性消融应降低消融部位电图幅度80以上，并能记
8、录宽分裂双电位。射频消融不典型房扑，应使用8mm大头电极，温度50-55,能量50/70W；对于困难病例，特别是左房房扑和有器质性心脏病病人，应使用4mm冷盐水灌注消融导管，温度40-45,能量30-50W。在消融前1月和消事后3至6月应常规抗凝以防止血栓事件发生。消融成功标志有以下几点：1、终止了不典型房扑；2、关键狭部完全和稳定的传导阻滞；3、不能诱发出不典型房扑。在消融线两侧起搏，记录到显著的传导延迟和消融线两侧相反的冲动顺序证明了完全传导阻滞。此外，在消融线上不能记录到电活动或记录到宽分裂双电位也是传导阻滞的标志之一。起搏和记录部位对于判断传导阻滞是至关重要的。应尽可能在最靠近消融线的
9、部位起搏，同时在最靠近消融线近端和远端的两个以上位点记录。如果消融后与术前心房扑动及其心内大折返环不再出现，就说明到达远期成功。早期不典型房扑的消融成功率是很低，随着三维电标测系统的应用，已经有了很大提高，下表显示不同电生理中心不典型房扑的消融成功率。3.4右房不典型房扑3.4.1 低位折返环右房房扑LLR低位折返环是一个逆钟向峡部依赖性房扑，研究显示LLR时，冲动波穿过界嵴，冲动右房后壁，环绕下腔静脉后在低右房侧壁突破，后者产生两个波，这两个波在右房侧壁或房间隔相撞。图一峡部依赖低位折返环右房房扑心内电生理记录图及折返环示意图其心电图与典型逆钟向房扑相似，其V1导联F波正向而在下壁导联呈现负
10、向。根据其在界嵴突破点位置不同，其ECG形态也呈现不同甚至是不平常的。因此，高位界嵴突破伴随顺钟向典型ECG图形，这是由于间隔和左房呈现头向脚冲动方向。相反地，在低位折返环伴随多个界嵴突破点既不呈现出顺钟向，也不呈现逆钟向冲动心电图图。独立于体表心电图，三尖瓣环狭部定义为所有下位折返环的中心局部。通过在峡部呈现出隐匿性拖带，狭部依赖低位折返环能够被证明。其折返环路示意图如左。通过消融三尖瓣环狭部造向双向阻滞，能够终止心动过速。3.4.2 高位折返环房扑ULRULR是围绕着解剖或功能上的中心屏障形成的高位折返性AFL。其中心屏障由界嵴和上腔静脉构成。折返环的最低点在终末嵴的可传导通道上。ULR的
11、折返环是顺钟向的，与LLR的折返环呈镜影相对关系。突破部位在三尖瓣环的侧壁和前侧壁，在界嵴相撞。 ULR的折返环包括终末嵴、中心屏障和上腔静脉。如以下图图2 高位折返环右房房扑心内电生理记录及其折返环示意图上位折返环不典型房扑一般情况下，其心电图类似于顺钟向典型房扑，极少数情况下，呈现为逆钟向典型房扑ECG图形，这取决于冲动波围绕上腔静脉的方向。冲动和拖带标测能够证明了折返环路和关键狭部，隐匿性拖带能够发生在卵圆窝和上腔静脉和或下腔静脉之间任何位置。射频消融卵圆窝和上腔静脉和或下腔静脉之间线性消融能够终止此类心动过速。如果界嵴缓慢传导区对于折返环是至关重要的，还需线性消融界嵴。3.4.3 双曲
12、折返房扑双曲折返房扑是指两个冲动波在同一折返环沿着同一方向进展传播，三尖瓣环狭部是其致心律失常机制。双曲折返常不能持续，能够在典型房扑病人通过一个适时的期前刺激诱发，从而在心动过速发作过程中产生第二个冲动波。其周长约为第一冲动波周长的70，而且通常由于一个冲动波在狭部受阻而自发转为单曲折返典型房扑。如以下图。3.4.4 狭部内折返房扑狭部内折返是指折返环限定于三尖瓣环狭部内，其边界为间隔狭部和冠状窦口，但是狭部侧面并没有参与其中。如以下图。大多数情况下，其心电图类似于逆钟向典型房扑，偶而也表现为顺钟向房扑心电图或不常见心电图。与典型房扑相比，其频率相对较慢。对于狭部内折返的病人，其心内冲动方式
13、各种各样，但有以下几个共同特征：1、隐匿性拖带只发生在间隔狭部和冠状窦口，但沿着三尖瓣环的共它右房和狭部侧面并不能发生；2、只能在冠状窦口外记录到碎裂电位和双电位，而且能被拖带。线性消融间隔狭部能够治疗狭部内折返性房扑。3.4.5 疤痕依赖性右房大折返环房扑无心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑无心脏外科手术史疤痕依赖性右房房扑通常代表多个不同位置大折返环房速，大多数情况下是右房游离壁或三尖瓣环狭部依赖房扑。这是由于右房自发疤痕所致。大多数情部下，大折返环围绕疤痕转动。疤痕通常是电静止或低电压，构成了中心屏障。传导缝隙是指在疤痕之间低信号的区域，是致心律失常的基质。有趣的是，大多数病人有多
14、种机制的心动过速，而且自发的疤痕通常与潜在的心脏病无关。如左图。其体表心电图与预先是否存在狭部传导阻滞有关。如果预先不存在狭部传导阻滞，下壁导联、V1-6表现为负向扑动波，I、avL表现为等电位线和或正向扑动波。反之，下壁导联表现为正向扑动波，V1导联表现为负向或双向，在V4-6导联移行为正向扑动波。拖带特别是电三维标测系统在提醒其电生理机制和引导消融是必不可少的。必须牢记在心的是，在拖带的过程中，必须警觉心动过速的终止或转化为另一种不同大折返环房性心动过速。依赖于其心律失常基质不同，线性消融应瞄准折返环路最窄的局部，例如疤痕的前侧壁或侧壁之间。IVC、SVC、三尖瓣环。极少情况下，能够在两个疤痕区域的传导缝隙进展局灶消融就能终止此类心动过速。三尖瓣环狭部线性消融在所有预行不存在狭部传导阻滞病人应进展。有趣的是，此类病人经常伴随窦房结功能障碍，通常需要植入起搏器。心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑心脏外科手术史疤痕依赖性房扑通常是先天性心脏病外科术后，也发生在瓣膜病进展瓣膜手术后。除此之外，导管线性消融所造成的传导阻滞可构成中心屏障。准确的折返环
