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1、预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：_年月_ 日 时出生医院：出生体重：_千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省_市县_乡（镇、街道）_村（居委会）户籍地址：省 市 县 乡（镇、街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史：迁入时间： 年_月_日迁出时间： 年_月_日迁出原因： 建卡日期：年 月 日建卡人：疫苗与剂次种 日期揍接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医牛备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫田1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫出12麻腮疫苗麻疹疫苗12疫苗与剂次1种 日期 揍接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医牛备注A群流脑疫苗12A+C
2、群流脑疫苗12乙脑减毒活疫 苗12乙脑火活疫 苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘12b型流感嗜血 杆菌疫苗1234口服轮状病 毒疫苗1234预防接种证与预防接种卡填写说明、预防接种证格式1、 接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫规划”图标和省（自治区、直辖市）卫生厅（局）名称；背面 内容为中华人民共和国传染病防治法第十五条。2、接种证各页内容和顺序依次为：儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防疾病与接种禁忌、接种预约、接种记录（一）（四） 、其它记录（查验接种证记录、异常反应记录、患病记录和抗体水平检测记录）。其中“接种记录（四）”可增加空白页。3、接
3、种证大小为10cmX 14cm,采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。4、 接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm;除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑 体字，正 文采用六号宋体字。二、预防接种卡格式1、接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。2、接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用 16开（18.4cm x 26cm）大小的硬质纸张，双面印刷。三、儿童基本情况与接种记录1、 “儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位+建档接种单位编码4位（乡编号2位+接种单位编 号2位）+出生年份4位+流水号4位”组成，可通过儿童预防
4、接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的 识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号” 一样，“儿童编码”确定后，不得更改。2、 “儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住 址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病史”在每次 接种前询问后填写。3、 “发证单位”须盖建立接种证的接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，应将条形码粘贴 或打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。4、每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到 预防接种证中， 并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡 中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-右侧；“有效日期”指有效截至日期。5、 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、 接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
