白内障手术专家谈手术

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1、1今日中国Phaco手术发展现状何守志教授眼病调查：我国盲人约540万.其中白内障患者占4070%.白内障复 明手术被列为抢救盲残疾人康复工作计划之首。白内障手术情况：2000年为48万例/年.ECCE68%.ICCE12%.PHAC020%.我国有眼科医生 22.000人.可进行显微手术的不足5000人.且集中在大中城市的综合 性医院和教学医院。我国目前50岁以上的人群中.有1.35%的白内障 患者需要治疗.2020年.我国白内障患者人数将达506.25 万.比 现有 积存人数增加一倍以上。白内障手术的现状：现阶段白内障手术的效果不如预想的好.术后脱盲率98%.脱残率89%.说明仍有3.5万

2、人是盲人。效果不好的主要原因是术后并发症。目前白内障手术的主要问题是数量少.质量差.效率低。目前我国眼 科医生的白内障手术量平均为50-60例/年.而国外的眼科专家的手 术量为平均1000-2000例/年.国内超过1000例/年的医生不足百人。解决问题的办法：加强超声乳化技术的普及和推广规范化手术的新概念。2白内障手术转型的病例选择郝燕生教授转型医生的适应症的选择：建议以40至60岁软核白内障为主。转型医生应该在显微手术基础上有囊外基础。一、瞳孔可充分散大二、二或三级硬度晶体核三、裂隙灯下检查晶体前虹膜是否有白色碎悄沉着.除外基底膜剥脱综合症。四、角膜清亮.前房深度正常.无闭角型青光眼等合并症

3、。五、最好为右眼.睑裂适中。六、病人精神状态良好.配合手术。3麻醉方法的选择张劲松教授麻醉前后眼压变化可能对术中及术后并症的发生超到重要影响为此我们对比评价四种方式局部麻醉与眼压的关系分组方法：（随机分4组）?球后麻醉组球周麻醉组？角膜缘球结膜下麻醉组？表面麻醉组？观察方法：麻醉前.麻醉后.麻醉后球后麻醉？球周麻醉组结合球外眼球压迫降压5分钟及10分钟TOPCON CT-60型非接触式眼压计？?连续测量三次.取其平均值所有麻醉操作及眼压测量均由一人独立完成结果表1四种麻醉前后平均眼压(均值士标准差)测量时间 球后麻醉组 球周麻醉组 球结膜下麻醉组 表面麻醉组麻醉前 17.1 29 16.725

4、 17.1 22 16.1 29麻醉后 21.34.1 28.1 10.2 17.525 16.326麻醉后 5 分钟 16.93.2 21.34.1 17.322 15.727麻醉后 10 分钟 14.1 3.0 15.53.1 16.325 15.23.3表2四种麻醉后较麻醉前平均眼压变化(mmhg)(95%cl)麻醉方法 麻醉后 麻醉后5min麻醉后10mi n球后 麻醉组 4.27(1.74,6.80)-2.93(-1.81,1.41)-2.93(-4.54,-1.32)球周 麻醉组 11.20(5.66,16.74)4.67(2.16)7.18-1.13(-4.54,-1.32)结膜

5、下麻醉组 0.40(-1.54,2.34)0 .27 ( -1.11,1.65 )-0.80(-2.03,0.17)表面 麻醉组 0.13(0.70,0.96)-0.47(-1.40,0.46)-0.93(-2.03,0.17) 结论从眼压的变化观察对比评价四种麻醉方法：对比球后及球周麻醉.结膜下麻醉及表面麻醉在麻醉前后的眼压控 制上明显更加稳定。个体眼压在球后及球周麻醉后有很大差异.球外压迫降压后相同时 间内的眼压下降情况也各异。结膜下麻醉与表面麻醉不需要进行球外压迫降压.大大宿短了麻醉 时间使手术更加简便安全舒适并较快恢复视力。4转型医生的切口的选择、制作及撕囊技术郝燕生教授切口制作谈到小

6、切口白内障手术.我们通常把2.8-5.0毫米长度的切口归类 于此。这种切口的白内障手术几乎都必须通过超声乳化手术完成。如 果采用传统的手术切口 .手术完毕必须将切口进行缝合。但小切口的 手术仅需要一针缝线.或者甚至不要缝线。切口的位置可以选择在巩 膜.角膜或角巩膜处。对于转型医生而言.我们推荐也做角膜缘隧道切口 .这种切口自闭性 好.同时.如果制作失败.也比较容易补救。1、种类：巩膜隧道切口透明角膜切口角膜缘隧道切口2、位置：颞上.鼻子.颞侧3、不同类型的手术刀与切口：15度穿刺刀：作辅助切口.可插入定位钩或chopper隧道刀：剥离板层角巩膜组织.形成隧道角巩膜穿刺刀：宽度2.8至3.2mm

7、.与乳化相匹配巩膜隧道切口：角膜缘后2毫米作二分之一板层巩膜切口.向前剥离 至角膜缘内0.75至1毫米（隧道刀）.用3.2角膜刀穿刺入前房.多位于鼻上或颞上。角膜缘隧道切口：角膜缘作二分之一板层巩膜切口.用隧道刀向前剥 离至角膜内0.75至1毫米.用3.2角膜刀穿刺入前房.多位于颞侧。清亮角膜切口：角膜缘内0.5至1毫米（用3.2角膜刀穿刺并在角膜板层中移动1.5毫米.穿刺入前房。可位于任何方向。撕囊技术前囊孔的制作是手术成功关键的一步.它的大小与位置的选择取决 于人工晶体的选择。有四种方法可供选择.开罐式截囊.圣诞树式截囊. 信封式截囊和连续性环行撕囊.第一种和第四种方法常被使用.尤其 是第

8、四种。由于它有连续性光滑的边缘.张力均匀一致.手术中不容易 被撕破.同时可以把囊袋撑开.使晶体核的乳化和皮质的吸出容易完 成。连续环行撕囊的制作比较困难.需要把前房维持好.目前一般用粘 弹性物质.也可以用灌注液或空气.首选粘弹剂。器械可用撕囊针或撕 囊镊.方法用撕裂和剪切.直径5-6毫米。连续环形撕囊(CCC)1. CCC的发明和意义CCC是Dr Gimble Neuhann在1987年发明.CCC的应用使白内障手 术有了很大进展.可以在囊袋内进行晶状体核乳化、皮质的注吸.增加 了手术稳定性及手术成功率：CCC是超声乳化术的基础.也是最重要 的步骤之一。撕囊孔大小一般5.5至6.0mm。2.

9、做CCC维持前房的介质(1) 房水：水下撕囊(2) 空气：空气下撕囊(3) 粘弹剂：粘弹剂下撕囊3. 做CCC所用不着器械截囊针、撕囊镊4. CCC的原理撕裂(tearing):在同一平面内剪切(shearing):不在同一平面内5. 初学CCC的要点(1) 选择红光反射良好的眼(2) 作好巩膜隧道切口(3) 选用较好的粘弹剂(4) 用粘弹剂维持较深的前房5转型医生超乳核处理技术王军教授ECCE是一种相对开放的手术.而phaco是闭合性的手术。在操作上 ECCE可以间歇.可以重复.比如一个娩不出来也可以。而phaco是闭 合性手术.所以这两种手术方法在并发症方面有很大不同。转型医生学习phac

10、o技术难点.是刚开始学习撕囊.再是双手双脚的 协调和了解超声乳化的原理.以及合理应用能量。这几步应该是在实 践中逐步掌握。超声乳化手术原理及能量合理应用应该在动物眼实验 中完成。最难的就是核处理技术.初学phaco者.宜选择一些比较容易 处理的进行.建议采用经典的角巩膜缘隧道切口 .因为它对角膜损伤 小.失败后容易补救。切口产生的并发症很多.它太大、太小、太深都会对手术有影响。连 续环形撕囊术对于phaco手术成功非常重要。水分离术对于初学者来 讲非常重要.因为它有利于核的转动；要注意撕囊不成功像造成锐角 撕囊孔做水分离.最薄弱的部位容易引起囊袋撕裂。初学者撕囊孔可 以比较小.这种情况也不要做

11、太强的水分离.灌注液体容易把后囊压 破。完成好前囊孔以后.要进行水化分离。这个步骤是把晶体皮质和囊袋 充分分离开.使晶体核能够在囊袋内自由旋转。水分离分为两种.核上 水分离和层间水分离.前者最重要。当晶体核可以在囊袋内自由活动. 乳化和皮质的吸出就很容易。根据不同的核硬度.可以采用不同的乳化方法。首先要学会如何识别 晶体核的硬度。一般把晶体核分为四级.可以根据所见的红光反射. 如果没有红光.核的硬度为四级.极好的红光为一级.介于此是为二三 级。不同的硬度采用不同的方法进行乳化。最基本的乳化方式为弹性 法和切割蚀刻法.从这两种方法可以衍生出其它的方法.如削梨法、拦 截劈裂法等等。对于处理核的技术

12、.现在习惯的做法分为单手法和双手法：单手法是 最早期应用的.被认为是初学者的过渡方法。双手法要求双手协调性 比较高.开始不容易掌握.须通过练习不断进步。在做核的处理之前还 要了解设备的相关因素：比如瓶高度、负压、管道的弹性、形态、精 细、还要了解超声乳化仪的工作原理。能量一般选择适中.负压不要 太高.因为初学者负压高不容易掌握.流量也要比较低。对于初学者后术中深度掌握很重要。通常可把核分成四小块.在不同 步骤中可采用不同参数.劈核技术是近年来较为流行的技术.把负压 和能量降得较低.这样节省手术时间而且可以减省角膜损伤。除了掌握方法.更重要的是要掌握好超声乳化仪器的各种参数.才能 顺利地完成手术

13、。一般的仪器配以标准乳化头.负压控制在80mmhg. 能量控制在50%.流量控制在20亳升/每分钟。如果遇到硬核工业 可 以先加大负压.其次再考虑升高能量.如果乳化仪器是比较新型的.乳 化头配以喇叭口.那么可以将负压高至350mmhg。手术中要注意前房的维持.时常以前房深浅的改变来调整瓶高.或检 查切口的大小.漏水的程度。完成乳化后.皮质的吸出也不能大意。因 为往往这一步容易撕破后囊.尤其是在不完整的连续前囊孔。游离的 透明前碎片不慎被注吸头吸到.如果术者未觉察到.就很容易拉错.引 起后囊的撕裂。可以小心地吸住前囊孔缘的皮质.向两侧轻轻牵引. 囊袋内的皮质就较易拉出。6超声乳化碎核技术的转化林

14、振德教授水分离术1. 水分离术的意义和应用原则：水分离术是继ccc后另一个重要步骤.其目的是为了将晶体囊与皮 质或皮质与晶体核分开.有利于核的转动和晶体皮质的吸出.同时还 可以判断核的大小。是否作水分离术取决于成功的CCC.不成功的CCC 和开罐式截囊不适合作水分离术。有的研究显示.充分的水分离可以 冲洗掉上皮细胞.减少PCO的形成。2. 水分离术与水分层：(1) 囊下水分离：通过将BSS注入囊袋内使晶状体囊与皮质或核 分开(2) 水分层：在囊下水分离后.用BSS将晶状体皮质与核再分离. 多可见到“金色环”超声乳化技术的手法：1. 单手法早期欧美国家的医生多用此方法.现多已被双手法取代.但初学

15、者可先用此方法作为一种过渡的方法2. 双手法在大脑高度集中的情况下.同时用双眼、双手、双脚配合来完成手术 操作。无论采用何种方法.其目的是将晶状体核分为多块.逐一乳化吸 出。不同的方法即不同的分核技术。超声乳化手术方法的进展：(1) 1970年Kelman前房超声乳化(2) 1979年Little虹膜平面超声乳化(3) 1988年Maloney后房超声乳化(4) 1986 年 Gimbel 分而治之法(divide and conquer)(5) 1990rh S和Shepherd原位碎核法(6) 1993 年 Fine 切削翻转法(chip and flip)(7) 1994 年 Kock 拦截劈裂法(stop-chop)(8) 1996年Vasavada劈裂填入法(9) Malonev囊膜上劈裂法(10) 快速劈裂法(11) 预劈裂手术的几个主要方法1. chip and flip又称切削翻跟头术：先用水分离法将晶状体囊与皮质分离.再用水分 层法将晶状体坚硬的内核与松软的外核分开.用超声头将内核切削乳 化使其变薄缩小翻转吸除.再