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1、外省甲级安全评价机构备案登记表机构名称： (盖章） 资质证书编号： 所在地： 省(自治区、直辖市)受理部门(盖章): 填报日期： 年 月 日吉林省安全生产监督管理局制说 明 1.本表供外省甲级资质安全评价机构进入吉林省行政区域内从事安全评价活动告知登记时使用。2.本表由申请登记的安全评价机构逐项如实填写，使用计算机打印。、申请登记需附如下证照复印件并加盖单位公章：(1）甲级资质证书正、副本；()工商营业执照正、副本;(）在吉林省承当项目的安全评价人员资格证书。4、吉林省安全生产监督管理局规划科技处通讯联系：地址:吉林省长春市人民大街37号 邮政编码:13002征询电话: 传 真：0185011
2、8电子邮箱:5、吉林省安监局对符合登记条件的外省安全评价机构，在吉林省安全生产信息网上予以公示。承 诺 书一、我机构填报的外省甲级安全评价机构备案登记表所有内容真实有效，如有变动，及时告知吉林省安全生产监督管理局。二、我机构在吉林省行政区域内从事安全评价活动中，将严格遵守安全生产法、安全评价机构管理规定等法律法规和规章,依法、科学、公正、独立地开展安全评价工作。三、接受吉林省安全生产监督管理局的监督管理，参与有关安全评价监管的业务活动。同步接受吉林省各级安全生产监督管理部门和社会各界的监督。四、坚持诚实守信，严格自律，遵守执业准则，不出具虚假报告，保守被评价单位的技术和商业秘密，为客户提供优质
3、的服务。五、每年一月份报送上年度外省甲级安全评价机构在吉林省开展评价业务年度报表。 法人代表（签字): 年 月 日 （机构公章)甲级资质安全评价机构跨省(自治区、直辖市)开展评价工作报告表机构名称资质编号资质证书有效期业务范畴（填写内容)拟在本地区开展评价业务内容公司法人营业执照编号颁发机关颁发日期注册地址办公地址联系电话传真电子邮件邮政编码法定代表人性别移动电话联系电话电子邮箱机构联系人性别移动电话联系电话电子邮箱颁发机关颁发日期注册地址营业执照编号办公地址邮编联系电话传真报告表送达人移动电话备注:甲级机构除应向项目所在地省级安全生产监管部门、煤矿安全监察机构提供工作报告表外,还应提供如下材料:1 安全评价机构资质证书正、副本影印件。2 公司法人营业执照正、副本影印件。3. 已设立分公司的还需提供分公司营业执照正副本影印件。 评价机构(盖章)报送日期： 年 月 日承当安全评价项目的安全评价人员登记表姓 名专 业职 称职 务资格证书编号本人签字（不够可加页)近两年安全评价工作重要业绩: （不够可加页）外省甲级安全评价机构在吉林省开展评价业务年度报表（ 年）填报单位： 被评价公司名称完毕评价项目类型所属行业或领域公司地址联系人联系电话预评价验收评价现状评价危化品非煤矿山石油开采机械电力冶金其它项项项注：表格如不够用可以加页
