《内河船舶船员体检证明》由会员分享,可在线阅读,更多相关《内河船舶船员体检证明(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
内河船舶船员体检证明姓名性出生日申别期请身份证明号人名称码信申息所在请甲板部轮机部其他联系电话:部门人填本人如实申告具有不具有下列疾病或者情况报器质性心脏病癫 痫美尼尔氏症眩 晕事申癔 病震颤麻痹精神病痴 呆项告开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病事影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病项吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名:身高体 重左眼 :视力右眼 :医疗色盲(有无)色弱(有无)机色觉构夜盲症(有无)填写左耳 :上肢 :事听力四肢项右耳 :下肢 :血压语言表达能力眼病及其他籍贯照片(医疗机构盖章)年月日医师结论医师签名