产后康复客户健康评估表

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1、产后康复健康评估表客户姓名:出生年月:会员编号:末次分娩时间: 生产方式:顺产口剖宫产口胎次.喂养方式:纯母乳口奶粉口混合喂养口孕前体重:. 新生儿体重.产后月经饮食习惯睡眠情况Kg孕期增重:Kg产后 42天体重KgKg新生儿身长cm已恢复:周期 天经量:(多口中少口)颜色:红色暗红偏黑口血块:有无口未恢复喜高脂类食物口喜偏辣咸食物口 喜甜食口喜零食口 喜油炸食品口进食速度快口吃宵夜口常饮酒口 三餐不定时吃口 失眠口 易入睡口 多梦口 贪睡口喜肉食口 暴饮暴食口 喝饮料口八、易惊醒口节食是口否口口服营养保健品否口是口运动产后身体健康状况个人病例经常口少口无口 项目:游泳口慢跑球类口步行瑜伽其他

2、 涨奶口孚乳腺炎口奶水不好口恶露不尽口 多汗口尿失禁口 肩周疼痛口 腰酸背痛口关节疼痛口 耻骨联合分离口抑郁烦躁口 尿急口 下腹坠胀口 四肢冰冷口 盆底肌松弛口 夕M伤口手术伤静脉曲张口敏感体质口化妆品过敏口心脏口 肺口 肾脏口 肝脏口 胃口 其他口乳房形态妊娠纹分布正常口小叶增生口孚乳腺纤维瘤口夕卜扩口下垂口 松弛口挺实口丰满口孚L头内陷口孚L晕颜色加深口副乳口 腰腹部口胸部口 臀部口 腿部口上障大fit势体脂肪分布乐董图r S-S 测量部位尺寸胃围脐围腹围大腿小腿手臂胸围乳间距备注责任医师:康复建议我院坚决维护您的隐私权,该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字:康复中心孕期客户健康登记表姓名:年龄:电话:会员编号:孕周:胎次:预产期:妊娠期特殊情况:前置胎盘低置胎盘经常感冒匚高血压糖尿病口贫血体重超标口腿部抽筋匚先兆性流产孕期体重Kg现在体重Kg超重Kg身体状况:下肢浮肿口静脉曲张四肢无力匚孕吐匚疲倦匚记忆力减退头痛失眠睡眠不佳注意力减退头疼头晕匚脖子僵硬颈肩酸胀四肢冰冷匚肌肉酸痛关节疼痛匚皮肤干燥暗沉无光面部肿胀匚出现妊娠斑皮肤松弛匚出现妊娠纹口乳头凹陷口乳头扁平匚乳房胀痛匚乳腺增生匚其他不适期望分娩方式:顺产剖宫产匚情绪状态:虑抑郁匚其他情绪感受产前顾问建议理疗师建议:客户确认签字

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