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抚恤金（丧葬费）申请表申请人姓名性别籍贯年龄与死者关系证 字 号地址身份死亡人姓 名性别籍贯年龄岁 年 月 日止到职日期服务部门职称工资死亡日期死亡原因死亡原因与执行公务的关系有无劳保请发金额美金 万 仟 佰 拾 元正抚恤费丧葬费总经理或董事长经理人事主管部门主管申请人附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书申请保证书抚恤金丧葬费保证人今保证先生（女士）等确系 贵公司故先生之遗属依国家法规之规定顺序，具有最优先资格，申领 贵公司发给，若有不符情况，致使贵公司遭受损害时，保证人应立即赔偿一切损失，并抛弃先诉抗辩权。此致公司保证人身份证字号住址年月日
