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1、2012 年 1 月 外 科 感染 管理 工作自 查及 持 续 改进 记录项目存在问题m黑改措施、川整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病
2、人刖后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染米取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4. 进入体内用品一人一用一灭 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 米取防控措施，做好登记。3传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外
3、线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。目查艮好-持续改进2012年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目番在问题持改改进整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4人员参加培训自查良好扌寸续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器
4、设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。未严格遵守 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人刖后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不冋病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染米取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4. 进入体内用品一人一用一灭 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病
5、例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 米取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改征。5.围手术期用药方法正 确。医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全
6、。自查良好持续改进2012年3月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目礬问题持续改进整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4人员参加培训自查良好扌寸续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。自查良好寸续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人刖后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。未按
7、规范遵 守手卫生加强人员字习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染米取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4. 进入体内用品一人一用一灭 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 米取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好寸续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物管理：1.有用
8、药指 征。2.治疗性用药前培养。自查良好寸续改进3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全元善相关文字记 录得到整改2012年4月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目潭在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4人员参加培训自查良好扌寸续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒
9、。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不 及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人刖后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染米取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4. 进入体内用品一人一用一灭 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监
10、测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 米取防控措施，做好登记。3传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012
11、年5月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在问题十整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人刖后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。加强
12、人员字习得到整改 诊疗不同病人前后 未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染米取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4. 进入体内用品一人一用一灭 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 米取防控措施，做好登记。3传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指
13、征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全元善相关文字记 录得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目群问题冨改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4人员参加培训自查良好扌寸续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.
14、湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人刖后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染米取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4. 进入体内用品一人一用一灭 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 米取防控措施，做好登记。3传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料
