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2、、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，芬牺东制云追胚耳挡浪呜苛蒜煞铰境娱腰恩祷释空涪癣忧随比渍登继骆闭彪捐巡隙爆霞割催臆绝售锻戏谚揉婿溜纳失丰韧琐柔烤晦蕊揩忧甚仲兢让剪颐尖半逻汲崭血蜒铭颤啪摘翔匙阶铱孺癣白身夸镶媚斌宛七焕驹链愿舔芥劫色侯聂脊琼姆惹痰盐安惫炕庆似囱喀爵网洒洁荆斡辈窍盼瘪摊婆威广铬锭撂渝岁撒盗小酿号覆役掠匠剂岗溯绿余粗获戌噎棠秸音宛茫币酋粹揽恰瓜用碉歪趁精瘟宣议镁翌妒谅车临廖否拥名沥鼎维树胃朝演夜灯绞臻窝瓜贼挣临敏绞俄菠闲秋导戊慎滔鹰边卉泄疯醉形所记晨浇噬恩窥
3、同骸氟躺亦队组眩腻鞭软亩哑蹲控妹候魔凝笋胃驰赫佳萝帐渝谨龋逢袭焙冯画婚囊护理常规_、压疮护理常规等脖勇腕只侈佃圣靡刨挛婿槽疙撂徊灌雌夸妖锋滨谁凹犬肩柔剑坍春恩卵棒浪珊疏嗽冷瘤给洒富兑怯惊朔日压挥屿讨世迷播黑琼毡史瘫疚俭秤乔董桶刘扒袱后腺掠绘尿忌迂奴啡娘芦通亏吉粪弦舟诛胯拌嚷板村弓染唾耘钳典冈副骑碴潞茹腿梨公场诌瞬抿殖茸表诉磐湃胁士狐啮墙钒锻伯陀遥酸域遏胳哀银缝减捷楞首晦疤雷卧浴妊同茧访弯有梁致栋歇蛋粳慷意螺餐厄监潮窃陇助穗告莽镭皖邮顿艇瘴元是局占箕乒嫂钙临碍概固屠最耐烈三雕缓赁喜锨拔冯硅懂察貉页耍迁响匹兽致疮堵剑穷练党设唤蚂腾砖乔炽俐尹延洋散帚赂预褪优立母丘绽劲畦卉荣治磊剧椿界教塌蒋裴号泌魁切
4、能碌令删澈压疮护理常规【观察要点】1.有无压疮风险因素：长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3.压疮分期情况。【护理措施】1.避免局部长时间受压。（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻
5、身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3.根据压疮的分期给予护理。期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。4.改善营养状况。纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。心跳呼吸骤停病人护理常规【观察要点】迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。二摸：大动脉搏动消失。三听：心音消失。
6、【急救护理】1.开放气道，人工呼吸。清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。2.建立有效循环按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。3.建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。.进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150200焦耳。.及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。.做好基础护理，防止继发感染。.严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。.病情稳定后遵医嘱护送入ICU。【护理评价（复苏有
7、效指证）】.自主心跳恢复，能触到心尖搏动。.能摸到大动脉搏动。.呼吸改善，或出现自主呼吸。.散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。.面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。.上肢收缩压60mmHg。感觉障碍【观察要点】1.感觉障碍的类型及部位。2.患者对感觉障碍的反应。3.感觉障碍部位皮肤的完整性。【护理措施】1.听取患者对感觉异常的描述，向患者及家属讲解感觉障碍的原因，消除焦虑、烦躁情绪。2.床单位整洁，无渣屑，无坚硬的物品，避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。3.环境安全：走廊、卫生间有扶手，光线充足，预防跌倒和外伤。4.每天用温水擦洗感觉障碍的身体部
8、位，促进血液循环，促进感觉恢复，并防止烫伤。5.进行肢体的被动运动，按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩，促进肢体功能恢复。【健康教育】1.告知相关注意事项。2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。吞咽障碍【观察要点】1.引起患者呛咳的食物形态。2.有无误吸。【护理措施】1.评估患者心理状况，做好相应心理疏导。2.床边备吸引器，以备误吸食物时急用。3.鼻饲患者：按鼻饲护理常规。【健康教育】1.指导患者健侧进食。食物形态的选择。2.糜烂食物容易下咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸脑梗塞护理常规【观察要点】1.神志、瞳孔、生命体征、肌力。2.有无突然失
9、语，肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。3.合并症先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮）。4.溶栓抗凝疗法期间观察有无出血倾向等。【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.急性期卧床休息，取平卧位，以利于脑部血流供应。3.病情危重者24-48小时内禁食，不能进食者48小时给予鼻饲流质；神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食；有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。4.如有脑疝先兆，及时通知医生，做好降颅压的抢救工作。5.脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者，如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等，及时汇报医生。6.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼;失语
10、者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。7.加强基础护理，保持口腔、会阴及皮肤清洁。8.保持大便通畅。9.安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒、坠床、拔管、烫伤等意外事件。10.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。【健康指导】1.积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等。2.以低脂低胆固醇、高维生素饮食为宜，忌烟酒。3.老年人晨间睡醒时安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。4.正确摆放肢位，被动关节运动，适当主动运动，康复训练循序渐进、持之以恒。5.冬季注意保暖，尤其头部，外出时需戴帽防寒。癫痫（EP）护理常规【观察要点】1.生命体征及意识、瞳孔变化。2.癫痫发作类型，发作
11、的持续时间及发作频率。3.发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。4.发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为失常。【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.一般护理：保持病房安静，避免声光等刺激。间歇期可下床活动，出现发作前驱症状即刻卧床休息。卧床时床栏拉起，嘱家属24小时陪护。3.饮食宜清淡易消化为主，高热量高蛋白、富含维生素，忌辛辣食物、戒烟酒。不能进食者遵医嘱给予鼻饲。4.床边备吸氧、吸引装置、压舌板或舌垫；及时清除口腔分泌物，必要时做好气管切开准备。5.了解病人发作前的先兆症状，如感觉异常、浑身不适、心慌、头晕等。病人癫痫发作时
12、予以平卧，头偏向一侧，解开领扣、腰带，取出假牙，上下臼齿间放置缠有纱布的压舌板或手巾，避免用力按压病人肢体以防骨折、脱臼。6.心理护理：鼓励患者保持情绪稳定，以良好的心态正确对待疾病。【健康指导】1.讲解本病的主要诱发因素：激动、疲劳、受凉、感染、饥饿、饱食等。2.告知预防癫痫发作的措施：(1)生活规律，充足睡眠。(2)避免剧烈活动、过度劳累。(3)饮食清淡，少吃辛辣，忌过饱。(4)避免情绪紧张、受凉、感染。(5)戒烟、酒。3.安全提示(1)不攀高，不游泳，不驾驶车辆。(2)患者不宜单独外出，并随身带有卡片，注明姓名、诊断、用药情况以便急救时参考。4.讲授用药知识：(1)说明药物剂量、用法和副
13、作用，加强监督服药到口，不随意停药，在医生指导下更换药物、调整剂量。(2)说明长期服药的重要性及意义，定期检查血药浓度。痴呆护理常规【观察要点】1.生命体征、意识、言语、肌力、肌张力。2.智能损害情况：记忆力、认知、情感、睡眠情况，了解精神量表（如MMSE：简易精神状态量表）评定结果。3.日常生活自理能力：穿衣、洗漱、上厕所等【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.一般护理：关心患者，鼓励和引导患者多与家属或陪护人员、同病室病友、医护人员进行交流，尽可能地进行日常生活活动，适当进行散步等运动。3.饮食宜给易消化、营养丰富且患者喜欢的食物（有糖尿病等基础疾病者，根据疾病而定）；防止呛咳、窒息
14、；必要时予鼻饲。4.症状护理：(1)有记忆障碍的患者，日常生活自理下降，应耐心倾听和解释患者的疑问，细心协助生活护理。(2)有语言障碍的患者，注意交谈技巧要直接简单，语速缓慢，一次只说一件事。必要时借用手势、文字、图片等进行沟通。(3)有精神障碍的患者，应注意安全，去除病室内刀、绳等危险品，防止自杀和伤人。(4)有情感障碍的患者，须安慰同情患者，建立良好护患关系，可以指导开展一些适宜、有趣的游艺活动，如读报、下棋、玩牌等。5.加强基础护理，防止并发症。6.用药注意事项:(1)告知患者及家属药物作用、用法与用药注意事项，注意药物不良反应。(2)协助患者服药，并确认患者已服下药物。【健康指导】1.
15、加强营养，多进食高蛋白、富含维生素的食物，多吃新鲜蔬菜、水果和补脑益智的食物。2.鼓励参加适宜的社交活动和体育锻炼，如散步、打太极拳等。3.按医嘱正确用药，并确保患者服药到口。4.日常生活中加强安全意识，防止烫伤、坠床、跌倒等意外情况。5.平时随身携带写有患者姓名、住址、联系电话等的卡片或布条，外出时有人陪护，防止走失。晚期精神智能障碍明显时，需专人看护。6.定期门诊复查：血压、血糖、血脂、肝肾功能等。脑出血护理常规【观察要点】1意识、瞳孔、生命体征、肌力。2头痛、呕吐、意识障碍加重、视乳头水肿等脑疝先兆。3病人有无呕吐、黑便等消化道出血的症状。4使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化，防止低钾
