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1、儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南【疾病诊断方法】怀疑NHL应首选快速、简便并可能明确诊断的检查， 如骨髓 涂片、体液(如胸腹腔积液等)肿瘤细胞形态学检查及免疫分型检查。如不能明确形态及免疫分型应及时作病理活检， 尽量争取获得组织标 本以明确诊断及分型。细针穿刺活检标本量少， 常使病理诊断困 难，因此不做首选。避免诊断不明时使用激素及化疗类药物。【病理分型、免疫分型及分子生物学检查】1组织病理形态学分型：组织病理学检查是 NHL最基本也 是最重要的诊断手段，有多个分类系统，建议病理科采用WHO分类方案(2008)。2免疫分型免疫表型对恶性淋巴瘤的诊断起着十分重要的作用。常用的标记尽量包括 LCA、L2
2、6、CD79a、TdT、Ki-67、CDI0、CDI9、 CD20、CD22。UCHL1、CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、 CD8。CD30、ALK。3. 细胞、分子生物学特征检查有条件时行细胞遗传学及分子生物学检查。Burkitt淋巴瘤常见t(2; 8), t(8; 14)或t(8 ; 22)。间变型大细胞性淋巴瘤常见有 t(2; 5), ALK/NPM 融合。【疾病分期检查】在治疗前必须明确分期，常规分期检查包括以下项目：1全身体格检查2骨髓涂片3胸、腹、盆腔影像学检查（以增强CT检查为主）4脑脊液离心甩片找肿瘤细胞，必要时头颅 MRI以除外颅内 转移。5必要时全身骨扫描通
3、过以上检查确定肿瘤浸润范围并据此作出临床分期。【分期标准】建议采用St. Jude分期系统，标准见表2-3表2-3 St. Jude非霍奇金淋巴瘤的分期系统分期定义I期单个淋巴结外肿块或单个淋巴结解剖区受累，除外纵隔及腹部起源。期横膈同一侧的病变， 孝个淋巴结或淋巴结外肿块，伴有区域淋巴结浸润。胃肠道原发（通常为回盲部），伴或不伴系膜淋巴结浸 润，基本完全切除。m期横膈二侧有病变。所有原发于胸腔的病变。所有广泛的未完全切除的腹腔病变。所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。IV期有中枢浸润或骨髓浸润。注：中枢神经系统浸润定义：1.CSF WBO5个/ul.并CSF标 本离心发现淋巴瘤细胞；或 2.有明确中枢神
4、经系统受累症状或 / 和体征，如颅神经瘫痪，并不能用其他原因解释；或3脊髓压迫; 或4孤立性脑内肿瘤性病变。骨髓受累定义： 1骨髓穿刺涂片见 5%但V 25%的幼稚淋巴细胞；2或骨髓活检发现局灶性侵润。【治疗原则及急诊处理】治疗手段以化疗为主。根据不同分期、免疫分型或形态分型 采用不同治疗方案。鼓励参与并提交诊断、治疗及随访结果。1. 放疗：除中枢浸润、脊髓肿瘤压迫症、化疗后局部残留 病灶、姑息性治疗等特殊情况外，常规治疗不推荐放疗。2. 手术：手术主要用于下列情况：（1）手术活检，尽量争取 获得组织标本以明确诊断及分型，如肿块较小并为局限性病变， 可将肿块完全切除。估计肿块不能完全切除时应仅
5、做小切口活检 术，不推荐肿瘤部分或大部分切除术。（2）急腹症：出现如肠套叠、 完全性肠梗阻、肠穿孔、严重胃肠道出血等外科急腹症时考虑急 诊手术。（3）二次活检及手术：化疗3个疗程后有稳定残留病灶时， 应考虑再次活检（手术），为进一步治疗提供依据。3. 急诊处理：儿童NHL临床进展较快，应将之视作急诊， 尽快完成各项检查明确诊断。如为巨大纵隔肿块伴有气道及上腔静脉 压追症状，无外周淋巴结肿大，细胞学检查（如骨髓及体液）也不 能诊断时，可选择性采取肿块粗针穿刺活检、纵隔镜活检或胸骨 旁切口活检。如此时有危及生命的现象，全身麻醉过于危险，临 床及影像学检查符合NHL，为抢救生命可给予紧急低剂量化疗，
6、 12 24小时后多数病人的压迫症状就可能得到缓解，病情稍稳 定后再行活检（2448小时后）,此时由于受化疗影响组织细胞学 判断可能出现困难。有胸膜腔积液或心包积液时可引流改善症 状。对已明确诊断的肿瘤负荷较大的患儿，应尽早采用37天低强度化疗（如B-NHL治疗方案中的 P化疗），同时给予水化 20003000ml/M2、5%碳酸氢钠5ml/kg碱化尿液、别嘌呤醇10 mg/kg抑制过多的尿酸形成，维持水电解质酸碱平衡，避免肿瘤 细胞溶解过快造成的肿瘤细胞溶解综合征。刚开始治疗时，输入液体多时可致原有的胸腹腔积液增多，必要时可留置引流。4治疗方案：根据病理形态学分型及/或免疫分型，分别采用 B
7、细胞 型NHL（或形态学为Burkitt 型）或淋巴母细胞型 NHL（免疫表型 为前T或前B）治疗方案。具体方案见下：【B细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】一. 适应证：1. 未治成熟B细胞型NHL(1) Burkitt 型 NHL(2) 大B细胞型NHL(3) 成熟BALL(肿瘤细胞表达SlgM或/和入轻链，并/或肿瘤细胞有 t(8;14)、t(8;22), t(8;2)2. 间变大细胞型NHL3. 各脏器功能基本正常4. 无先天性免疫缺陷病，无器官移植史，非第二肿瘤。二. 分组及治疗计划1. 分组RI组手术已完全切除肿块(完全缓解)，LDH正常。R2组 LDH小于正常2倍的I, II期。R3组
8、III , IV期，或LDH大于正常2倍。R4组2个疗程未获完全缓解者。2. 治疗计划(同时符合二个组别条件时，选相对强一级化疗方案)，见图2-11及治疗结束时评估R i 匸 匚 匚R2 二 口 00R3 0ER4阿一 A!I I I lBB二次手术无肿瘤细胞CC有肿瘤细胞R4 ABMT /头颅阮放疗CNS+非骨髓复发再缓解图2-11 B-NHL治疗计划二.化疗方案，见表 2-4表2-4 B-NHL化疗方案:r药物r-5剂量给药时间（第X天）1诱导治1环磷酰胺2400mg/m2/2h11疗P长春新碱1.5 mg/m /iv(最大量1(BM V泼泥的松2mg)123,4,5,6,725%)45
9、mg/m2/d诱导治长春新碱:1.5 mg/m2/iv(最大量1,8,15,22疗P泼泥的松2mg)1-28,3X3X3 减停(BM 阿霉素1245 mg/m /d1, 8, 1525%)门冬酰胺酶30mg/m2/2hU5,乙 9, 11, 13,R3 P ABBAR4PRCCCRABBCC仅局部肿瘤残余CNS+二次手术无肿瘤细胞头颅放疗有肿瘤细胞R4ABMTBB非骨髓复发再缓解图2-11 B-NHL治疗计划三. 化疗方案，见表 2-4表2-4 B-NHL化疗方案药物剂量给药时间（第X天诱导治环磷酰胺400mg/m2/2h1疗P长春新碱1.5 mg/m /iv(最大量1(BM V泼泥的松2mg
10、)1,2,3,4,5,6725%)45 mg/m2/d诱导治长春新碱1.5 mg/m2/iv(最大量1,8,15,22疗P泼泥的松2mg)1-28,3X3X3 减停(BM 阿霉素245 mg/m /d1, 8, 1525%)门冬酰胺酶30mg/m2/2hU5, 7, 9, 11, 13R3 P ABBAR4PRCCCRABBCC仅局部肿瘤残余CNS+二次手术无肿瘤细胞头颅放疗有肿瘤细胞R4ABMTBB非骨髓复发再缓解图2-11 B-NHL治疗计划三.化疗方案，见表 2-4表2-4 B-NHL化疗方案药物剂量给药时间（第X天诱导治环磷酰胺400mg/m2/2h1疗P长春新碱1.5 mg/m /i
11、v(最大量1(BM V泼泥的松2mg)1,2,3,4,5,6725%)45 mg/m2/d诱导治长春新碱1.5 mg/m2/iv(最大量1,8,15,22疗P泼泥的松2mg)1-28,3X3X3 减停(BM 阿霉素245 mg/m /d1, 8, 1525%)门冬酰胺酶30mg/m2/2hU5, 7, 9, 11, 130.2umol/L 时 CF 剂量为 24mg/m2, 0.20.3umol/L 时 CF 剂量为 36mg/m2，以此类推，直至v 0.1umol/L。无MTX血浓度检测条 件或化疗经验有限的治疗单位应将 BB方案改为B方案。*从治疗第一天开始，CNS(+)者隔天鞘注直至正常
12、，接着 一周2次共8次，然后每月一次鞘注。治疗结束时行头颅放疗 (1800cGy)。【儿童淋巴母细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】一、适应症：1、通过病理/细胞学和免疫表型新诊断的淋巴母细胞型淋巴瘤，包括前B型淋巴母细胞型2、骨髓幼稚细胞v 30%3、年龄v 21岁4、既往未接受抗肿瘤治疗5、无先天性免疫缺陷病，无器官移植史，非第二肿瘤二、分组及治疗计划图以后每6月1次1921Stage l+llIII+IV13364week9112830104In ducti on if residual tumor resecti onvitalIf v 70%Tumor regressi onALL-hig
13、h-risk therapy图2-12 T-NHL治疗计划一、化疗方案化疗流程为诱导方案I(Induction)、方案“(Protocol M)、再 诱导(Re-Induction，仅用于 III、IV 期)、维持治疗(Maintenance) 化疗剂量与时间安排见下表。药物剂量用药时间诱导方案1Pred nis on e(orally)260mg/m1-28,the n taper over3 X3daysVin cristi ne(iv)1.5mg/m2(max8,15,22,292mg)Dauno rubic in (iv over230mg/m8,15,22,291h)LAsparag in ase(iv10,000IU/m2(日9,12,15,18,21,24,27,30over 1h)本协和X 0.7）Cyclophosphamide(iv21000 mg/m36,64over 1h)mes na2400 mg/m ,36,64h0,4,8Cytarab ine (iv)75 mg/m238-41,45-48,52-55,59-626-Mercaptopuri ne(oral260 mg/m36-63ly)I/T*25 mg/m21,15,29,45,59(CN
