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1、申请编号：批准序号：湖北陈孝平科技发展基金会瑞科研专项研究基金申请书研究方向：项目名称：申 请 人：所在单位：邮政编码： 联系电话： 电子邮件：申请日期： 湖北陈孝平科技发展基金会二零二一年制填表说明1. 申请书所列内容必须按规定实事求是和逐项地认真填写，要求表达明确严谨。对于填写内容含糊不清、不合要求、项目填写不全，作为形式审查不合格，恕难受理。2. 申请书中有关简历部分，必须准确填写申请人个人信息及单位信息，并交由申请人所在医院科管部门进行单位审核、盖章。3. 申请书中有关栏目（简表除外）填写不下时，可另附纸填写。4. 申请材料包括申请表正文、动物实验及临床试验的伦理批文、合作单位的合作协
2、议书、申请者5篇代表性论文首页、专利证书复印件。申请材料请在申请截止日期之前，以电子版和纸质版两种形式交给基金评审委员会。申请书采用A4纸打印并胶钉方式装订成册，所有材料纸质版打印件必须由申请人所在医院科研项目管理部门盖公章。电子版发送至邮箱,纸质版（一式四份）申请材料寄至湖北省武汉市解放大道1095号，同济医院外科大楼24楼湖北陈孝平科技发展基金会,邮编430030。5. 申请人对项目的立项、执行负全部法律责任。6. 申请书封面的总编号，由基金管理委员会统一填写。一、申请人简表项目名称个人信息姓名性别民族职务职称出生日期学历学位专业特长及研究方向单位名称通讯地址及邮编联系电话微信号码E-ma
3、il手机教育背景工作经历主持或参加的科研项目研究成绩与成果（发表文章、专利、奖项等）申报者所在单位科研管理部门审核意见（就信息是否真实做出审核意见）： 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日研究队伍（选填）姓名性别职称学位单位开户单位开户银行银行账号二、项目介绍申请书摘要项目名称研究目的及意义研究的内容及目标研究方案研究对象入选标准排除标准剔除标准样本数量及计算主要终点次要终点统计学方法项目特色及创新主题词经费预算起止时间备注1、立论依据研究意义，国内外研究现状及分析，并附主要参考文献目录。2、本项目的研究内容、研究目标和拟解决的关键问题：3、拟采取的研究方法、步骤、技术路线及可行性分
4、析：要说明研究类型（病例对照研究、队列研究、随机对照研究、非随机对照研究等），研究人群的入选及排除标准，研究结果的评估方法，统计学方法（包括样本量的详细计算）。4、本项目的特色及创新之处（与国内外同类研究比较）：5、研究工作的预期结果和验收形式：6、总体进度安排和年度计划指标：7、研究工作基础（包括前期研究情况、科研条件、项目组人员结构等）：8、经费预算（预算支出科目按下列顺序,并说明计算根据及理由）科目经费预算（元）说明科研业务费（1）测试/计算/分析费包括：设计费、测试及加工费。（2）能源/动力费包括：院系预提科研水电费。（3）会议/差旅费包括：举办会议费/市内交通费、国内差旅费。（4）出
5、版物/文献/信息传播事务费包括：报刊费、印刷费（含版面费）、银行手续费、邮寄费、专业通讯费、申请专利费、资料费、图书购置费、团体会费。（5）成果鉴定/资料费（6）其他实验材料费包括：实验材料、药品及医疗耗材。（1）原材料/仪器设备包括：专用设备购置费、设备租赁费、设备维修费。（2）其他人力资源费用不超过总经费30%（1）协作费（2）劳务费包括：临时工工资、学生劳务费。（3）管理费包括：科研管理费。（4）专家咨询费包括：咨询费、评审及鉴定费。（5）当地医务人员劳务费（6）受试者人均费用包括受试者随访费用（7）支付CRO临床监测费合计9、项目组主要成员及分工（包括姓名、性别、年龄、职称、专业方向、项目承担工作等）三、同行专家推荐意见（副高及以上职称的申请人免填本页）专家姓名出生年月工作单位专业职务/职称联系电话 专家签名： 年 月 日四、审核意见申请人所在单位意见 单位（盖章）： 负责人（签名）： 年 月 日 合作研究单位意见单位（盖章）： 负责人（签名）： 年 月 日 基金评审委员会评审意见 负责人（签名）： 年 月 日
