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1、目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、 康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能 力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2
2、）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并 开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划， 有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训 方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定 的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提髙管理与 服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制
3、定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关 规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划， 有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1.3.3实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件 和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职人员负责方案组织
4、落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提髙诊疗水平，推广适 宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程” “城市社区和农 村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗 机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案(3) 培训条件(4) 下级医疗机构进修人员210人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并 取得成果(1) 制度、
5、经费(2) 开展本区域常见病、多发病的调研(3) 取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务 流程合理、便捷(1) 入院与出院(2) 诊断与治疗(3) 转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序(1) 制度(2) 程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、 双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房(1)普通门诊、专科门诊和专家门诊2 )住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通
6、病房2、医院无拒诊情况(1) 不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利， 医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗(临床人体模型试验)应严格遵守法律、 法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意1)遵守相关规定(2) 审核管理程序(3) 患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗word格式-可编辑-感谢下载支持方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续； 门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提 供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳 私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或
7、其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训2.3医德医风与医院文化2.3.6严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制三、患者安全目标3.3严
8、格执行手术安全核查3.3.2择期手术术前管理及评估1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况 3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度2、严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、 巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手 术室前的“三步安全核查”正确记录并签名。（1） “三步安全核查”记录3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照 “手术风险评估”制度
9、相关规定的流程，实施再次核对手术类型 与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录3.9医疗质量安全事件报告管理3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作（1）相关部门和人员（2）报告工作3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存 在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改
10、进措施四、医疗质量管理与持续改进4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员 会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员 会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责word格式-可编辑-感谢下载支持2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进 工作（1）工作会议4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健 全1、医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室 等相关科室设兼职质控人员，各
11、级质控人员有明确职责（1）质控人员（2）人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次 全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监 督职能1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进 行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录（2）
12、考核和评价记录4.1.5医疗质量管理实行责任追究制1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度2、有责任追究记录（2）追究记录4.2实施全程医疗质量管理与持续改进word格式-可编辑-感谢下载支持4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由 实施记录（1）实施方案（2）实施记录4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控 制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论 制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论
13、 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理 制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制 度（1）核心制度2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机 制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗 位进行1次检查监控，并有记录（1）监控记录4.2.5严
14、格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考 核1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修 订（1）诊疗常规和操作规程2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应295%（1）教育和培训内容（2）培训人员3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理（2）改进内容4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科（2）分析报告2、相关科室采取针对性的整改措施（1）整改措施4.3医疗技术管理4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险 防控机制1、认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类型的技术 实现分类管理（1）临床医疗技术应用管理办法（2）管理措施2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度（1）管理制度3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制（1）评价机制4、有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制（2）损害处理预案4.3.2具有与开展的
