无创呼吸机临床应用与管理

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1、一、机械通气的历史从1926年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床。在以后的50年里，逐渐开始了各种通气模式的研究。1992年，Zapol提出了“容积损伤”,提出了呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气的模式。上个世纪90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，很多新的通气模式开始应用于临床。 二、机械通气的概念 左边的两个图是有创通气的模式，右边的一个图是无创通气的模式。有创通气不管是使用经口的气管插管或者经鼻的气管插管，以及气管切开的模型，对病人都是有创伤的。而无创通气是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量的一系列辅助通气方法的总称，它包

2、括经面 / 鼻罩进行的无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。 左边一幅图是铁肺，患者躺在机器里，使肺内压低于外界大气压，从而使得气体进入肺内，通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎的病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都是通过负压，使胸廓抬起来，打开肺的容积。这些方法都是无创通气的方法，也是比较符合人体正常生理的一些方法。三、无创机械通气的分类 机械通气可以分为有创通气和无创通气。无创通气可以分为高频通气、正压通气和负压通气。其中，正压通气就是现在所说的无创呼吸机的BaPAP、CPAP。正压通气可以分为双水平和单水平，BaPAP属于双水平的，在呼气时给予一个压力

3、，在吸气时给予一个给高的压力，使气体容易进入肺内。单水平，包括CPAP（持续气道正压通气）和APAP（自动气道正压通气）。铁肺是一个负压通气的模式。 无创通气的目的是通过呼吸支持纠正致命的低氧和 / 或高碳酸血症，为病因治疗争取时间。由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道的完整，有效减少或避免气管插管或切开相关的并发症，特别是呼吸机相关肺炎的发生，近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭的救治。 使用无创通气的治疗目标是为了让患者的上气道打开。从这四幅图可以看出，左上图是一个正常人，他的上气道是打开的，气体能通过鼻腔进入他的气道管。而右上图的患者因为舌后缀，舌根和气道之间形成了一个阻塞

4、，气体无法通过鼻腔进入气道。我们通过使用鼻面罩，给予一个压力，气体在压力的帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。 通过三维重建的方式使用持续性正压通气之后气道大小的变化。左图是没有使用正压通气时，气道是比较小的。而右图在使用15厘米水柱的持续正压通气之后，气道打开了。 四、无创通气治疗的原理 （一）原理 1. 减轻呼吸负荷 2. 对抗内源性 PEEP 3. 增加通气量 4. 为抗感染争取时间 5. 去除上气道阻塞 6. 呼吸肌肉康复 所以，无创通气技术并非传统有创通气的简单替代形式，除需要医护人员具有扎实的呼吸生理基础及临床知识外，还要了解各种无创呼吸机的性能，掌握基本的呼吸

5、治疗方法。 （二） 无创通气呼吸机的性能要求 对无创通气呼吸机的性能的要求,可以看到对急性进展期患者,在吸入氧流量、吸气压力，还有PEEP的情况下，比稳定期患者的要求要高。所以我们在选择机器的时候，必须要根据患者的情况来决定。 五、无创通气的适应证和禁忌证 （一） 适应证 1 治疗各种原因所致的呼吸衰竭,疗效最为确切的是改善 COPD 呼吸衰竭及心源性肺水肿。 2. 重症支气管哮喘、肺不张及肺部感染合并呼衰、严重的肺感染和 ARDS 患者早期应用。 3. 康复治疗、 COPD 等缓解期患者。 4. 神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停等。 （二） 禁忌证 1. 吸气压 30cmH2O 。 2. 短时间使

6、用，病情继续恶化。 3. 分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀。 4. 经多次调节，仍人 - 机不协调者。 5. 面部畸形或手术。 6. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。 7. 易误吸性疾病（脑血管疾病）。 （三） 重症患者应用经鼻无创通气的 适应证和禁忌证 1. 适应证 如果满足以下两项，建议患者使用无创通气： （1）出现中重度的气短、呼吸窘迫，在查体时发现患者的呼吸辅助肌用力，反向或腹式呼吸。 （2）PH值小于7.35伴二氧化碳分压大于45。 （3）呼吸频率大于25次。 2. 禁忌证 绝对禁忌证： （1）呼吸、循环骤停。 （2）循环功能不稳定的情况下，包括严重的心律失常、低血压、心梗所导致

7、肺水肿时，不建议使用无创通气。 （3）患者难以配合。 （4）患者在近期做额面部、食道或者胃的手术。 （5）存在额面部的损伤或烧伤畸形。 （6）患者不能主动排痰，甚至有窒息的可能。 （7）鼻咽部的解剖狭窄，包括后鼻孔闭锁、重度喉软化。 相对 禁忌证： （1）患者过度紧张，情绪非常焦虑。 （2）患者过度肥胖，使用鼻面罩可能容易漏气。 （3）分泌物多，有窒息的可能。 （4）ARDS导致急性呼吸衰竭。 （四） 免疫功能低下患者无创通气治疗 对于免疫功能低下的患者使用无创通气治疗，可以显著地 改善氧合、避免插管、降低并发症发生率及提高生存率。 尤其是对 移植术后呼吸衰竭的患者应用无创通气的主要目的在于施

8、加 PEEP 改善氧合，由于抗病毒治疗时间较抗菌治疗时间长，无创通气应用时间也应延长，可达 2 周以上，并且使用过程中最好不要间断。 （五） 严重急性呼吸综合征 （ SARS ）患者呼吸衰竭的治疗 无创通气改善氧合的效果可归因于 EPAP(PEEP) 使萎陷的肺泡复张、改善肺内分流、纠正肺通气 - 灌注比例失衡。无创通气不影响病人吃饭、喝水、说话及咳出分泌物，易于为患者接受，可以在患者神志尚清楚的 SARS 患者中早期应用，防止呼衰的进一步发展。 （六） 无创正压通气呼吸衰竭中的应用及评价 最左边一列的是各种导致呼吸衰竭的病因，可以看到包括慢性阻塞性肺病、哮喘、实质性肺疾病，心源性肺水肿，神经

9、肌肉疾病和睡眠呼吸障碍。对于急性进展期的患者，如COPD的患者使用无创正压通气可以减少气管插管的使用率，可能降低死亡率，可能缩短住院的时间。对于哮喘的患者，减少气管插管率。目前认为，在急性进展期的心源性肺水肿，使用无创正压通气，可以使萎陷的肺泡打开，减轻肺水肿，这是非常有效的治疗方案。对于神经肌肉及胸廓疾病，不管是在急性进展期或稳定期，都是有效的。而睡眠呼吸障碍稳定期的治疗，可以使用无创正压通气，在睡觉时能吸入更多的气体，减少缺氧的发作。六、无创通气的缺点 （一） 人-机配合差 患者在戴上面罩后，可能会觉得不舒服，可能会产生烦燥和不安，治疗效果有可能减退或降低。 （二） 漏气 ( 三 ) 不利

10、于分泌物引流 （四） 加温加湿、 FiO2 调节不充分 七、无创通气的使用 首先，第一点要观察病人是不是适合进行无创通气，是不是有自主呼吸，而且同时存在急性呼吸功能衰竭的临床表现。如果是，进行血气分析或查体的分析。如果不是，要立即要选择其他治疗方法。如果患者PH值小于7.35，二氧化碳分压大于45mm汞柱，或者呼吸频率大于24次。这时再判断患者是否具有进行无创通气的相关禁忌证，如PH值不是小于7.20，收缩压大于90，如果没有气道阻塞，可以自主地排痰，并且可以和机器进行配合，满足这些条件，可以选择合适的鼻面罩，合适的机器，进行无创通气。但是假如患者没有自主呼吸， PH值比7.20更低，血流动力

11、学不稳定，心律不齐,同时存在气道阻塞，那么我们要选择其他方法。第二步上机，上机之后观察患者的各种指标，他是否是在预期的目标下得到了治疗和改善。如果是在预期目标下得到改善，可以继续使用无创通气。假如病情反而出现恶化，那么就要选择其他办法。当患者临床症状达到稳定大约6小时，呼吸频率小于24次/分，心率小于110次/分钟，通过呼吸待涨后，血气的PH值大于7.35，氧流量小于3升/分，血氧饱和度大于90%，这时可以考虑停止使用无创通气，并改用单纯吸氧的办法。 （一） 无创性正压通气治疗呼吸衰竭的操作 操作过程分为以下五步，第一步，是对病人的选择，看病人是不是适合进行无创通气，有没有无创通气的适应证和禁

12、忌证。第二，如果病人适合无创通气，选择合适机器。第三，设定合适的机器参数。第四，治疗后，观察治疗目标是否达到。第五，通过对病人体征和各项化验指标的监测，不断地调整呼吸机治疗。这是无创正压通气的整个操作过程。 （二） 呼吸机和通气模式的选择、参数设定及监测 1. 上机前，应详细了解患者的病情 上机之前，应该详细了解患者的病情。首先，通过系统的病史询问和体格检查的资料，看患者是不是适合使用无创通气。体格检查包括血压、脉搏、呼吸频率、意识状态，患者的皮温、皮肤的颜色和周围循环的情况，呼吸辅助肌用力的情况，通过肺部听诊看是否存在肺部炎症、气道的阻塞。常用的实验室方法检查包括以下三个方面。首先，第一个也

13、是最重要的是血气分析，判断患者是不是存在酸碱失衡，是否存在二氧化碳分压增高，是否存在缺氧。第二，胸片的检查。胸部影像学的检查能提示患者是否存在炎症，有没有占位性的病变。第三个检查是最简单的检查，是血氧饱和度，判断患者是否缺氧。 2. 上机前准备 第一个，必须给有关呼吸治疗人员进行病情的交代。第二个，向病人进行解释。这一个步骤非常重要。因为很多在病人在戴上鼻罩或者鼻面罩时，他们觉得非常不舒服，必须在治疗之前，给病人患者解释清楚，让他能够理解这种情况。第三，选择合适的鼻罩。注意保护患者的鼻梁，防止经口漏气。第四，给患者上机时，需要调整头带的松紧，防止鼻罩或鼻面罩周围漏气。 3. 选择合适的呼吸器

14、（ 1 ） 了解无创通气呼吸机的性能。 （ 2 ） 选择合适的通气模式， 现在最常用的是 多用压力支持。 （ 3 ） 压力设定：包括吸气压及呼气压的设定 。 （ 4 ） FiO2 一般从 1.5L/min 开始 , 最高吸氧浓度可达 50% 。 4. 观察及有关指标的调定 （ 1 ） 病人是否舒适，临床症状及血气值改变情况。 （ 2 ） 上机后观察半小时，做动脉血气分析。 （ 3 ） 上机后二小时，再做动脉血气分析 。 （三） 无创通气机与病人连接 1. 面罩 病人首先接触的是面罩，其次是面罩和管道的连接，管道和湿化器的连接，湿化器和呼吸机的连接。 上图列出了各种各样的面罩，包括鼻罩和鼻面罩。

15、 面罩只固定在患者的鼻部，口部可以进行正常的呼吸、饮水，对患者生活上的影响不太大。口鼻面罩，顾名思义是面罩既包括患者的鼻子，也包括患者的嘴。这时患者不能自己摄食、饮水。相对于鼻面罩，口鼻面罩给患者带来的舒适度要差。使用口鼻面罩的原因有两个，第一，老年患者在牙齿脱落的情况下，单纯使用鼻面罩，有可能通经口漏气。第二，有的患者可能习惯了张口呼吸，使用鼻面罩时有可能发生经口漏气。这时使用口鼻面罩，保证口腔和鼻腔同时有压力，保证气道打开。 上图是佩戴鼻面罩的示意图。鼻面罩可以是头带的固定或颈后固定。 鼻面罩最大的问题是有时患者经口呼吸或者夜间睡觉时不自主地经口呼吸，这时容易发生经口漏气。在治疗上，可以用下颌托来防止经口漏气的发生。 这是口鼻面罩的示意图。有经头约束带和颈后固定带两种方式。 经鼻 / 面罩通气的优点是：设备小巧、简便；无人工气道及其相关合并症； VAP 发生率低；保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；病人从生理和心理上均较易撤机；可以间断或长期家庭应用。 经鼻 / 面罩通气的缺点是：不能有效引流痰液；通气效果不稳定；氧浓度难于控制；胃肠胀气。 神志障碍或不能合作的病人，气道分泌物多，自主排痰障碍，存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎和中耳炎等情况下，不宜使用鼻面罩通气。无创通气通气过程中最关键的是要保持