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1、心力衰竭定义：心力衰竭简满足衰是由于任何心脏构造或功能特别导致心室充盈或射血力气受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力活动耐量受限，以及液体潴留肺淤血和外周水肿。心衰为各种心脏疾病的严峻和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和 LVEF 保存的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fractio
2、n, HF-PEF)。依据心衰发生的时间、速度、严峻程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病根底土渐渐消灭心衰病症、体征的为慢性心衰。慢性心衰病症、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的发心衰。心衰发生进展过程，从心衰的危急因素进展成机构性心脏病，消灭心衰病症，直至难治性终末期心衰，可分为表 1：前心衰A前临床心衰B 临床心衰C难治性终末期心衰D心衰的阶段定义患病人群举例阶段 A患者为心衰的高发危急人群，尚无心脏的高血压、冠心病、糖尿前心衰阶段构造或功能特别，也无心衰的病症和或
3、病。体征。阶段 B患者从无心衰的病症和或体征，但已左室肥厚、无病症心脏瓣膜病、OMI 等。前临床心衰进展成构造性心脏病。心衰的阶段划分表达了重在预防的概念，预防患者从阶段 A 进展至阶段B，即防治发生气构性心脏病；预防从阶段B 进展至阶段C，即防止消灭心衰的病症和体征，尤为重要。阶段 C患者已有根底的构造性心脏病，以往或目有构造性心脏病伴有症临床心衰阶段前有心衰的病症和或体征。状、体征。慢性心衰患者的临床评估(一推断心脏病的性质及程度1. 病史、病症及体征：心衰患者多因以下3 种缘由之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应病症和体征。接诊时要评估容量状态及生命体
4、征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。2. 心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查， (l)二维超声心动图及多普勒超声(I 类，C 级):可用于:诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏构造及功能各指标。区分舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果供给客观指标。LVEF 可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰病症患者均应测量，如临床状况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量(I 类，C 级)。不推举常规反复监测。推举承受改进 Simpscm 法，其测量的左心室容量及 LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。(2) 心
5、电图(I 类，C 级):可供给既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可推断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。 有心律失常或疑心存在无病症性心肌缺血时应作 24h 动态心电图。(3) 试验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I 类，C 级)，应列为常规。对某些特定心衰患者应进展血色病或 HIV 的筛查，在相关人群中进展风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。(4) 生物学标志物:血浆利钠肽B 型利钠肽(BNP)或 N 末端
6、B 型利钠肽原(NT-proBNP)测定(I 类，A 级):可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严峻程度和预后(I 类，A 级)。心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如 AMI,也可以对心衰患者作进一步的危急分层(I 类，A 级)。其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性 ST2IIa 类，B 级)及半乳糖凝集素-3( IIb 类，B 级)等指标在慢性心衰的危急分层中可能供给额外信息。(5) X 线胸片(IIa 类，C 级):可供给心脏增大、肺淤血、
7、肺水肿及原有肺部疾病的信息。3. 心衰的特别检查:用于局部需要进一步明确病因的患者。(1)心脏核磁共振(CMR)：CMR 检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR 是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR 有助于明确诊断， 对简洁性先天性心脏病患者则是首选检查。(2) 冠状动脉造影:适用于有心绞痛,MI 或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3) 核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定左心室容量,LVEF 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活状况，并对鉴别扩张型心
8、肌病或缺血性心肌病有确定帮助。(4) 负荷超声心动图:运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。对于疑为 HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可承受舒张性心功能负荷试验，有确定关心诊断价值。(5) 经食管超声心动图:适用于经胸超声窗不够而 CMR 不行用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓， 但有病症心衰患者宜慎用该检查。(6) 心肌活检(IIa 类，C 级):对不明缘由的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。(二)推断心衰的程度1、NYHA 心功能分级表 2：心衰病症严峻程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6m
9、in 步行试验：6min 步行距离450m 为轻度心衰。三推断液体潴留及其严峻程度 对应用和调整利尿剂治疗格外重要。短时间内提质量增加是液体潴留的牢靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳 性、肺和肝脏充血肺部啰音、肝脏肿大，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。四其他生理功能评价1. 有创性血液动力学检查：主要用于严峻威逼生命，对治疗反响差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2. 心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导特别，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严峻影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来推断心脏不同步。心衰的疗效评估一治疗效果评估1.
10、NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后病症的变化2.6min 步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性病症的客观指标，或评价药物治疗效果。超声心动图：LVEF 和各心腔大小转变可为评价治疗效果供给客观指标4. 利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床争论的结果也不全都。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75 岁患者的病死率，降低中期(9-15 个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种关心方法(IIa 类，B 级)。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需留意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及 HF-PEF 存在假性正常的利钠肽水平。联合
11、多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。5. 生活质量评估:心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(QOL)。QOL 评分对住院或非住院心衰患者的生存率有推想价值。QOL 量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为 36 条简明安康问卷 (SF-36)。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有争论显示 SF-36 联合 MLHFQ可推想心衰患者的短期及长期病死率。二疾病进展评估综合评价疾病进展包括：1. 病症恶化NYHA 分级加重；2. 因心衰加重需要增加药物剂量
12、或增加的药物；3. 由于心衰或其他缘由住院治疗；4. 死亡。病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院大事在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床争论中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。三预后评定以下临床参数有助于推断心衰的预后和存活LVEF 下降，NYHA 分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量削减，血球压积容积降低、心电图 QRS 增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。住院期间 BNP 或 NT-proBNP 水平显著上升或居高不下，或降幅30%，均预示再
13、住院和死亡风险增加。其他标志物，如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后评估作用有确定的补充价值。一、一般治疗慢性 HF-REF 的治疗(一)去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房抖动(房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应准时处理或订正。二监测体质量每日测定体质量以早期觉察液体潴留格外重要。如在 3d 内体质量突然增加 2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。三调整生活方式1. 限钠:对把握 NYHA III-
14、IV 级心衰患者的充血病症和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主见严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严峻程度等做适当变动，尚不确定。2. 限水:严峻低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严峻心衰患者液量限制在 1.5-2.0 L/d 有助于减轻病症和充血。轻中度病症患者常规限制液体并无好处。3. 养分和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严峻心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子养分支持。4
15、. 休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床状况改善后在不引起病症的状况下，鼓舞体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHAII-III 级患者可在康复专业人员指导下进展运动训练(I 类，B 级)，能改善病症、提高生活质量。(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者， 无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。二药物治疗(一)利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸取，消退心衰时的水钠储留。在利尿剂开头治疗后数天内就可降低颈静脉压，减
