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1、 肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案2013年中医病名：肠痈（TCD编码：BWV020）西医病名：急性阑尾炎(ICD-10编码：K35.902)阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要一个体征。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效常规（ZY/T001.7-94），及参考普通高等教育“十一五国家及规划教材”中西医结合外科学（李乃卿主编、中国中医药出版社，出版日期2005-8）
2、。全国高等中医药院校教材中医外科学（2002版，主编 赵尚华）1).饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。 2).急剧奔走或跌仆损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。 3).寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。 4).情志所伤郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。 上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。 2.西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社，出版时间2008-01），参照黄家驷外科学（第七版）（吴孟超、吴在德
3、主编，人民卫生出版社，2008年）（1）转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时可转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 （4）腹膜刺激征:腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点），右下腹包块，提示有阑尾脓肿形成。 （5）体征:结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直
4、肠凹有触痛。 （6）实验室检查:白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效常规（ZY/T001.7-94）。 1.气滞血瘀：不发热或发热，腹胀，恶心呕吐。苔白腻，脉弦紧。气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。2.瘀滞化热：右下腹痛加剧，有明显跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。3.热毒炽盛：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或
5、有界限不清之包块。高热。舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。二、治疗方案（一）辨证使用中药或中成药1. 气滞血瘀治法：行气活血，通腑泻热。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、红藤、银花、连翘、乳香等 2. 瘀滞化热治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英。大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、红藤、银花、连翘、乳香、败酱草、蒲公英3. 热毒炽盛治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺等（二）外治 1.外敷法：无论脓已成或未成，均可选用金黄散
6、用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。金黄散:大黄 黄柏 姜黄 白芷 各2500g南星 陈皮 苍术 厚朴 甘草 各1000g 天花粉 5000g共研细末 。可用葱汁、 酒、 油 、蜜 、菊花露、 银花露、 丝瓜叶捣汁等调敷。2.中药直肠滴入：采用通里攻下、清热解毒等中药保留灌肠，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。 3.特色疗法：宽肠理气汤口服，用于术后通腑泄热，利
7、湿解毒。大黄9 g 枳实6g 厚朴6 g 丹皮9g当归9g 丹参9g 木香3g 白术9g茯苓9 g 莱菔子9 g 败酱草6g。4.针刺治疗：取足三里、阑尾穴、阿是穴等。行气活血，通络止痛，也可促进胃肠功能的恢复.针灸镇痛还可预防尿潴留。5.采用拔罐疗法：主穴：神阙、隔腧，配穴：天枢 中脘 关元 阑尾穴6.中成药：四磨汤（顺气降逆，消积止痛）7.耳穴压豆：可安神定志、促胃肠蠕动预防便秘；耳穴压豆方(经验方) 王不留行籽或白芥子。取耳穴腹点、腹痛点、脾俞点，将药籽置于O305cm的胶布上，贴于双侧上述部位，嘱患者半小时按压1次，每次按压5分钟。功能理气止痛。8.中药烫熨：预防尿潴留、镇痛等作用。目
8、前我科已将肉桂、陈皮、黄柏、车前子、知母、沉香、甘草等制成中药罨包行热熨治疗。9.切口的TDP治疗，减少切口的渗出，及可促进胃肠功能的恢复.10.术后给予四黄散：术后腹胀，恶心，伤口胀痛，便秘，厌食或食欲不振，舌淡苔白，脉弦数或缓。用于通腑止痛，泻下通便.方药四黄散：大黄30g、黄芩30g黄连30g、黄柏30g（三）手术治疗：参照普通外科手术学（黎介寿、吴孟超主编、人民军区出版社，2005-07） 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。1.适应症：（1）单纯性阑尾炎、急性穿孔性阑尾炎合并局限性腹膜炎或弥漫性性腹膜炎；（2）化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎 ；（3）婴幼儿、老年人急性阑尾炎
9、 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ； 2.禁忌症：（1）急性阑尾炎发病已超过72h，或已有包快形成，阑尾的局部炎症性水肿明显，此期不适合手术治疗。（2）阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者，不必强行作阑尾切除术。3.围手术期准备：急性阑尾炎一般状况较好者不需特殊准备；急性阑尾炎合并腹膜炎者给抗生素治疗；妊娠期阑尾炎应肌注黄体酮30mg，以便减少子宫收缩，以防发生流产或早产。4.麻醉选择：硬膜外麻醉或腰麻。小儿可用全身麻醉。5.操作要点：1）切口选择右下腹麦氏切口，诊断不明确或腹膜炎较广泛采用右下腹经腹直肌探查切口。2）寻找阑尾：沿结肠带向盲肠寻找阑尾，既能找到，如未找到阑尾，
10、应考虑盲肠后位阑尾。3）处理阑尾系膜：用钳夹阑尾系膜，近残端缝扎。4）处理阑尾跟部：在距盲肠0.5cm处钳轻夹阑尾后丝线结扎，近残端消毒，与盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入。6.术中注意事项：阑尾位置异常，如遇到盲肠浆膜下阑尾，从外观上看不到。但可触及到硬索条，将盲肠壁切开即可显露，如盲肠位于后位，须切开盲肠外、下的侧腹膜，用手指从后腹壁钝性分离，将盲肠掀起，即可显露。术中如遇到阑尾无明显异常，要根据术中情况进行探查。7.术后注意事项：1）术后麻醉过后患者宜早期下床活动。2）术后6h禁食，待胃肠功能恢复后开始进流食。3）并发腹膜炎者，则按腹膜炎处理，如半卧位、禁食、胃肠减压，全身使用抗生素、输液
11、。4）放置引流者要保持引流通畅，应根据引流的多少，酌情拔出。四、疗效评价疗效评价标准：参照中医病症诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社）治愈：症状及体征全部消失，血象正常。好转：症状和体征减轻。未愈：症状和体征加重，出现并发症。五、中医治疗难点及应对措施（一）难点分析：我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。急性阑尾炎患者术后患者常出现疼痛、尿潴留、腹胀等症状，阑尾炎术后尤其阑尾化脓、穿孔者术后发生肠粘连，中医药参与可以有效降低并发症发生，中药的应用降低急性阑尾炎的手术率仍然是中医治疗难点。（二）应对措施：中医辨证准确率有待进一步提高，中药辨证施治有待加强。1）加入依据中医体质辨证的饮食健康指导。2）加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。3）对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。4）无明显手术禁忌症，结合手术治疗较佳。5）术后给予四黄散，通腑止痛，泻下通便.
