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1、聊城市精神卫生中心聊城市第四人民医院聊城市精神卫生中心 2016年医院质量与患者安全管理方案 为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进医院质量与患者安全管理的科学化、规范化、标准化建设的持续改进；满足医院加强内涵管理、深化内部改革、提高管理效益的需要，在2015年“强基创优年”活动的基础上 ，现制定我院2016年度全面质量与安全管理和持续改进实施方案。 一、 指导思想 贯彻落实省卫生厅山东省三级精神病医院评审标准及实施细则要求，与医院“突出一个主题、深化两项改革”活动相结合，结合医院今年六项重点工作，淡化经济指标，强化医疗质
2、量管理和服务质量管理，强化科主任、护士长的管理职责，规范医疗服务和收费行为，强化日常管理和考核，引导医院和科室管理向精细化管理发展，为早日实现“冀鲁豫三省交界疑难精神病诊疗中心”的目标而努力。 二、 组织体系 1、规范设立了独立的质量与安全管理部门，体现了决策、控制与执行三个层次：医院质量与安全管理委员会（决策层）负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制；各个质量管理委员会（控制层），把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中去，对日常工作进行组织、管理和协调；科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室（执行层），在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动。 2、
3、建立健全了医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责统一领导和协调各相关委员会工作；职能部门负责履行指导、检查、考核、评价和监督职能；科主任为科室质量管理第一责任人，负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作。 3、为更好的落实质量管理，设立院级质控员队伍，选取工作能力强、管理能力强，责任心强的人员，进行系统的管理知识、质控标准的培训，每月按计划对临床、医技科室进行质量监控，检查结果与绩效挂钩。三、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出
4、改进意见及措施。 （2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）院医疗质量检查小组定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向
5、反馈机制。 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，结合每月质控指标形成科室当月的质控工作总结。 （2）医务处、护理部、质量控制科、药学部、医院感染科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （3）质量控制科每月将汇总各职能科室的考核结果，形成医院质控通报，为医院质量持续改进提供依据。 （4）各质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 四、实施内容 20
6、16年我院工作思路是：突出“一个主题”、“深化两项改革”、做好“六项重点工作”。今年我院提出的主题是“精益管理年”，这就要求我们在不增加硬件建设的基础上，严格按照三级甲等精神专科医院评审标准，通过加强科室管理、床位周转、流程再造、通过创新、改进技术、降低成本，提高质量，减少误差，增加收入。在医院科学化、精益化、智能化、预算化管理方面做出进一步的探索及尝试，实现我院安全生产、农合医保、医疗服务、医疗质量、药事工作、感染管理、设备管理等各项工作的创优。 （一）基础质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的
7、管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1.制度建设 严格按照国家法律法规及医院标准化建设要求，结合我院实际情况建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2.依法执业 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章制度，按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 3.人力资源管理 专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强人才培养及引进,
8、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。 4.员工成长 把员工成长作为今年工作的重点，走出去，请进来。通过“四个工程”：强基工程、科研工程、导师制培养工程、创新工程。定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。提高医院整体医疗水平，为实现“冀鲁豫三省交界疑难精神病诊疗中心”奠定基础。 5.医院服务水平 改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。设立院长信箱、意见箱、意见薄，门诊设立导医台，便
9、民服务台、便民服务轮椅，一人一患一诊室，保护患者隐私、诊费公开，提供查询，保持清洁安静舒适的诊疗环境。 6.学科建设 在抓好精神科和康复科省级重点专科建设及国家住院医师规范化培训基地建设的同时，根据社会的需求，逐步完善精神科二级专业科室的设置，在成立心理康复病房、老年精神科病房、儿少精神科病房、物质依赖病房的基础上，新增抑郁症病房、心身疾病病房，逐步促进医院医疗、科研、教学工作水平的提高。加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。 7. 服务临床一线医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等相关职能科室经常性地深入到一线，服务到临床一线。8.公共卫生工作做好精神疾病三级网络建设，全面开展“
10、686项目”，加大精神卫生法和重性精神疾病规范管理力度，加大贫困重性精神病人的救助力度，做好精神疾病的流行病调查研究工作。（二）环节质量管理 医院质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到医疗质量。 1、职工必须自觉履行岗位职责。全院各岗位人员，必须严格履行自己的岗位职责，履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科两级要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实
11、。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 抓好三级医师负责制及查房制度、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 抓好查对制度的落实。 做好危重病人、MECT病人和特殊病人的管理。 抓好临床输血管理，确保用血安全。 抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。 抓好病历书写制度，规范病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记
12、录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作中互相协作，确保工作正常运转。 实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 持证上岗，严格执业准入。 抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三) 终末质量管理 1临床路径管理 确定临床路径病种：精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、偏执型精神障碍、分裂情感性精神障碍。规范诊疗方案，制定治愈好转率
13、、平均住院日、平均医疗费用等质量控制指标。分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。 2质量指标管理 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是通过月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“医院感染发生率”、“甲级病案率”、“七日归档率”等作为重点考核内容。 3.病人满意度管理 （1）召开医患座谈会,征求患方对于住院病区环境卫生、医务人员服务态度、医疗护理技术水
14、平、医生护士医德医风、医院后勤服务管理5个方面的建议。 （2）患方办理出院手续时,在结算处领取满意度调查表,对住院期间医务人员诊疗护理工作质量、患方知情同意权维护、医技科室工作人员服务态度以及医疗收费是否合理等进行书面调查,并针对患方提出的问题及时核实与答复。 （3）定期对出院患者进行电话随访,内容包括住院期间医务人员服务态度、医德医风情况及业务水平评价;对于患方提出的合理化意见和建议,及时上报医院决策层并付诸实施等。四、医院质量安全管理控制指标（一） 临床医疗1.床位使用率2.床位周转次数3.出院患者平均住院日75天，（其中急性住院45天）；综合科15天4.入院三日确诊率95%5.入出院诊断
15、符合率95%6.急危重症抢救急诊成功率80% 7.住院治愈好转率80%8.不良事件知晓率100%9.甲级病历率90% 无丙级病历10.无重大医疗事故，无发生定性为一、二级负主要和完全责任的医疗事故11.院内急会诊到位时间10分钟12.院内普通会诊到位时间24小时13.麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%14.各种知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%15.各种检查申请单合格率95%16.法定传染病报告率、报告及时率100%17.完成政府指令性任务比例100%（包括支边、扶贫等）18.输血适应症合格率90%，受血前按相关规定对经血液传播病原体的检查100%，输血治疗病程记录符合要求100%19.三基三严培训覆盖率100% 三基三严培训合格率100%20.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%21.主动向患者告知出院记录中主要内容，出院记录100%规范
