《麻醉科术后镇痛及其管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉科术后镇痛及其管理（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、概述免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。术后疼痛是伤害性刺激,术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用,而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合措施,促进病人康复。一、术后镇痛的目的和基本原则术后镇痛必须遵守以下基本原则：1.根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛；2.联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量；3.镇痛
2、药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化；4.应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察；二、术后镇痛的方法1. 口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。2. 肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。目前还常用的有环氧合酶-2 (COX-2)特异性抑制剂帕瑞昔布钠等。3. 局部
3、镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.5-1%罗哌卡因。亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的舒芬太尼。4. 神经阻滞镇痛：（1） 肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，达到术后止痛的目的。（2） 椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。（3） 臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是利多卡因+罗哌卡因。5. 病人自控镇痛：PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛
4、时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。PCA常用术语：负荷量（Loading dose）是指PCA开始时首次用药的剂量。单次给药剂量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间（Lockout time）是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是PCA的安全保护方式之一。持续输注速度（continuous infusion rate）或背景输注速度（Background infusion rate）的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量（Maximal dose）是PCA
5、的另一安全保护装置。有1小时剂量限制（1-hour limit）和 4小时剂量限制（ 4-hour limit）。PCA给药的模式分为单纯PCA、背景输注+单次剂量、负荷量+背景输注+单次剂量、连续输注。PCA 临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。6. 椎管内镇痛：椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用。阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛的80-90%。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。硬膜外单次或连续应用局麻药均能达到有效
6、的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争议。2肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。7. 新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。麻醉科术后镇痛的管理制度一、努力做好术后镇痛宣教工作：重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要征得签字同意，并说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副作用要事先对病人及家
7、属有说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析好原因，做好解释工作并妥善处理，给病人对术后镇痛以更多的了解，求得病人的配合。二、建立专人访视视制度：我科每天安排有一名当班的人员在上午或下午的时间内对全院所有的术后镇痛的病人进行访视，负责处理发生的并发症或镇痛不足，发现问题及时处理，要求每位医生在对患者访视之前都应先做自我介绍，说明来意，然后了解镇痛泵的安置情况，观察和询问镇痛的情况，填写好访视表的各项内容，根据患者反馈的信息调整镇痛治疗方案，术后镇痛做到有始有终。三、术后镇痛访视表：设计制作术后镇痛的专用随访表；表格内容包括病人相关信息；麻醉方法，疾病诊断、镇痛途径，药
8、液配方，生命体征，镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后需要镇痛的病人都建立访视表。访视表的内容项目要认真填写完善以备随访记录使用。四、加强镇痛治疗知识的普及：对临床科的医生加强镇痛知识的宣传工作，多向他们宣传术后镇痛可以给病人带来的好处以及对疾病的康复的有利因素，争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高病人的镇痛质量和满意度。五、镇痛泵的安置和使用护理:对硬膜外使用镇痛泵的病人事先要对硬外导管固定稳妥，同时回到病房对病人及家属都应做好注意事项的交待工作，防止病人因为身体的移动而出现导管的脱落，导致镇痛的失败
9、，造成不必要的纠纷。对病房接班护士也要做好对镇痛泵装置的使用和注意事项，同时对病人出现的各种不良反应及时反馈给麻醉科医生，以便能得到及时的处置。六、建立交接班制度：每天早会对全院的镇痛治疗病人情况进行交班，对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。七、建立资料汇总：定时对访视资料进行汇总和总结，对出现的闯题及时改进，对镇痛处方上副作用明显的药物及时进行调整，以使得镇痛处方更加科学合理。术后疼痛的效果与评价1、视觉模拟评分法（VAS) ：由一条100mm 直线组成（可记为010分）。线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”。患者将自己感受的疼痛强度以“工”标
10、记在直线上，线左端（或上端）至“工”之间的距离为该患者的疼痛强度。评分标准：0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;46分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;710分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.2、数字疼痛评分法（NRS ) ：是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为O 10 。0 代表“无痛”, 10 代表“最痛”, 患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。 3、口述分级评分法（VRS ) ：由简单的形容疼痛的字词组成1 4 级或5 级，最轻程度疼痛的描述常为口令，每增加1 级即增加1 分。此方法简单，适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标。4、Ramesay镇静评分：
11、1级：烦躁不安；2级：安静合作；3级：嗜睡，对指令反应敏捷；4级：睡眠状态可唤醒；5级：对呼唤反应迟钝；6级：深睡式或麻醉状态，呼唤无反应。其中5-6级为镇静相对过度。5、Bromage运动阻滞评级：0级：可伸大腿；1级：可伸屈膝关节；2级：可伸屈踝关节；3级：不能移动下肢。6、恶心、呕吐评分：0级：无恶心、呕吐；1级：轻度恶心、呕吐；2级：中度恶心呕吐；3级：重度恶心、呕吐。术后镇痛的并发症与处理呼吸抑制：治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性，引起剂量依赖性的呼吸抑制。阿片类药物刺激肺部J受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人，无论何种途径使用阿
12、片类药物，呼吸抑制的危险性增加。呼吸抑制持续时存在时，可按5g/(Kg.h)连续静脉输注纳络酮拮抗镇痛药的作用。镇痛不全:首先检查镇痛泵的连接是否正确，通路有无堵塞、漏液;再询问病人有无按压镇痛泵加药器，按压的力度够不够;亲自为病人按压，同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完(镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体)，病人仍有镇痛要求的，可视情况往镇痛泵里再次加药。恶心呕吐术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了曲马多或阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同
13、时应用止呕药。格拉司琼、昂丹司琼等有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。嗜睡如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。尿潴留局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。皮肤瘙痒为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。下肢麻木偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。
