胃穿孔的不典型表现与误诊分析

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1、胃穿孔的不典型表现与误诊分析一、胃穿孔的典型表现 （一）病因 多数病人有溃疡病史， 30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。 （二）诱因 饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。 （三）症状 突然上腹痛，很快波及全腹， 3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。 （四）化脓性腹膜炎 一般在 6-12 小时后发生。 （五）体征 1. 压痛，上腹为著 2. 反跳痛 3. 全腹肌紧张 4. 肝浊音界消失 5. 肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体 二、误诊疾病 腹部疾病 （一） 阑尾炎 1. 胃穿孔与阑尾炎穿孔互误2. 误诊原因 （ 1 ）症状不典型 典型的胃穿

2、孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。 （ 2 ）体征不典型 两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。 阑尾炎穿孔 ，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。 胃穿孔 ，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。 （ 3 ） X 线检查不典

3、型 约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。 （ 4 ） 腹腔穿刺 阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。 3. 小结 （ 1 ）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。 （ 2 ）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。 （二）胰腺炎 1. 胃穿孔与胰腺炎互误2. 胃穿孔误

4、诊胰腺炎病例 （ 1 ）病例资料 男性， 57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。 查体 : 体温 38 ，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg ，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛 (+) ，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音 (+) ，肠鸣音消失。拟诊 : 重

5、症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，行上腹部 CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L ，尿淀粉酶 1380 U/L ，血红蛋白 80g 。 腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml ，淀粉酶 1270U/L ，镜检示 脓球 (+) ，红细胞 (+) ， 诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗， 3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血， Hb 45g /L ，腹腔积液中有脓球 ，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm

6、 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。 （ 2 ）点评 第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难；第二，无化学性腹膜炎体征；第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠；第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。 3. 胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔 急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定条件下，细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即

7、发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌， X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。 4. 无气腹误诊胃穿孔 被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查无气腹，淀粉酶很高，经过 CT 确诊。男性， 69 岁。因突发腹部疼痛 6 小时入院。 既往胃镜曾证实为胃溃疡病 。体质中等，无酗酒，脂肪餐史。伴有恶心，无呕吐，排大便一次，量少。有腹胀。查体 : 腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛，上腹部剑突下为重，伴反跳痛。肠鸣音弱。白细胞明显升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可见

8、2 个小液平面，未见膈下游离气体。入院时诊断胃穿孔，考虑穿孔较小，未出现膈下游离气体。 给予胃肠减压，从胃管内注入空气，再拍腹立位平片，仍未见膈下游离气体。全面检查，血淀粉酶 1300IU/L ，尿淀粉酶 23000IU/L ， CT 显示胰腺毛糙，周围有渗出。彩超显示胆囊内胆泥淤积。诊断胆源性胰腺炎。给予禁食水，胃肠减压，静脉高营养，抗炎，抑制胰液分泌等保守治疗。入院第 3 天，患者腹痛腹胀缓解，自行排气。第 5 天少量进食，入院 10 天后痊愈出院。 （三）疝 1. 腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔 2. 病例 男性， 52 岁。因上腹痛伴恶心、呕吐 2 天，以急性胃炎收内科。腹平软，剑突下偏左

9、有压痛。胃镜食道炎、浅表性胃炎。诊断，急性胃炎。经治无缓解，仍上腹痛，呕吐胃内容物。入院第 3 天 17:30 进食后突然腹痛加剧，呈持续性呕吐。查体：全腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，急行胸腹联合透视，见膈肌位置升高，膈下大量游离气体。 彩超显示：肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常，请外科会诊以急性胃穿孔并发腹膜炎转外科行手术治疗。于 23:30 剖腹探查，发现回肠嵌入右腹股沟韧带下方，分离提出回肠，见嵌顿肠管变黑坏死，粪便流出，恶臭味，诊断为右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死穿孔并发腹膜炎。经治 12 天痊愈出院。 患者患右侧腹股沟斜疝，嵌顿于腹股沟韧带下方，导致肠梗阻，肠壁深厚

10、水肿，病情日渐加重，肠管供血障碍，缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎。经手术确诊。 3. 误诊原因 （ 1 ）临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。 （ 2 ）询问病史不全，未了解腹外疝病史。 （ 3 ）查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。 （四） 下腹器官穿孔 1. 病例 浙江某县医院，自 1991-2000 年 10 年内共行胃、十二指肠溃疡急性穿孔手术 382 例。术中证实系下腹部脏器穿孔 19 例，误诊率 4.9% 。 2. 误诊病种 阑尾炎穿孔 10 例，人流刮宫致子宫破裂 5 例，便秘致结肠穿孔 4 例。 3. 误诊原因 （ 1

11、）思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。 （ 2 ）未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。 （ 3 ）对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。 （ 4 ）查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。 （ 5 ） 仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔 ， 脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔 ， 继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。 （五） 肠系膜上动脉血栓栓塞 1. 病例 男， 55 岁。因突发腹

12、痛 4 个小时，伴有恶心、无呕吐，大便一次，量少，腹胀入院，既往有冠心病、胃溃疡病史多年。查体：腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱。白细胞略升高；腹部透视可见胀气肠曲及单个小液平面，膈下未见游离气体。门诊以胃穿孔收住院。经全面检查，血尿淀粉酶正常，腹部超声及腹透未见异常。经抗感染及对症处理 36 小时后，病情无明显好转。 会诊后决定剖腹探查，术中见大网膜部分坏死，小肠及部分结肠坏死，肠系膜上动脉主干无搏动，遂行小肠切除术。术后痊愈出院。 （六）小结 1. 胃穿孔与阑尾炎穿孔容易误诊的原因是转移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；扩散到右下腹痛；可伴有气腹。 2. 阑尾炎与胰腺炎互相误诊的原因是： 淀粉酶，既

13、往史误导，气腹。胰腺炎因为厌氧长期肠杆菌的细菌易位，可以产生气腹。 3. 疝气与 胃穿孔 误诊的原因是疝气可以引起上腹痛，部位异常，疝气穿孔也可以产生气腹。 4. 下腹器官阑尾、子宫结肠穿孔，误诊的原因主要是产生气腹，腹痛部位不典型。 5. 肠系膜动脉缺血误诊的原因是引起腹膜炎。 三、误诊疾病 腹腔疾病 （一）心肌梗死 1. 胃穿孔与心梗互误文献 胃穿孔误诊为心梗 1 例，心梗误诊为胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中误诊为胃穿孔 1 例。 胃穿孔误诊为心梗，主要是 剧烈腹痛后引起冠脉痉挛，使 ST 段抬高，误诊为心梗。 2. 病例一 （ 1 ）病例资料 男， 68 岁。因慢性支气管

14、炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病入院，经治 7 天，病情好转准备出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持续剧烈地疼痛。 ST 段提示，窦性心律， V1-6 导联 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV 。腹部 B 超未见异常。诊断为广泛前壁心肌梗死。给予吸氧、硝酸甘油等处理， 1 小时后复查心电图，各导联抬高， ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。遂查腹部 B 超显示 : 腹腔内积气， X 线腹部透视示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。 2. 点评 （ 1 ）心梗常见表现为胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎和急性急腹症，

15、但是急腹症误诊为心梗的情况临床较少见。 （ 2 ） 剧痛引起冠脉收缩，引起急性缺血的心电图改变。本例系老年人，有肺心病多年，突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段弓背向上抬高，临床表现酷似心梗。胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起剧烈腹痛，交感神经兴奋，冠状动脉收缩导致短暂心肌供血不足，心电图也可出现急性缺血改变。 （ 3 ） 长期卧床，胃肠道积气引起胃穿孔，本例胃穿孔的诱发因素之一是胃排空障碍。老年人卧床时间长，胃肠动力受到抑制，导致胃肠道积气，排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。 （ 4 ）查体腹肌柔韧，反跳痛不明显，肠鸣音尚存在，缺乏急性腹膜炎的体征，故一度误诊为急性心梗。 3. 病例二 心梗误诊为胃穿孔的主要原因是为 既往史误导。男性， 43 岁， 1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游离气体 ” ，确诊 “ 胃穿孔 ” 。 1983 年 7 月突然剑突下剧痛，刀割样，血压测不到，昏迷。诊断十二指肠溃疡，可疑胃穿孔。心电图下壁导联 ST 段抬高 1.5cm 。该病人就是被既往史所误导。 7 月 11 日 清晨血压恢复，动员手术。 8 月 6 日 经钡餐检查，诊断胃平滑肌瘤。 8 月 9 日 引纤维胃镜，检查为浅表性胃炎。复查心电图下壁导联出现 Q 波，诊断亚急性心肌梗死。 4. 病例 3 患者 外院查剧烈上腹痛 4 小时。 X 线可见左上腹可疑游离气体。误诊